本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 : E3 n0 Z/ i/ i& Q( A7 R
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癌痛治疗方法( Q' F7 K) J8 w
- [( R" ~( g- e; Z; ?. N# g, D* N1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法" k7 t4 W) Q% V, n% E* @
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
( j; y% M: R& m3 E8 o; l: G, w
2 C2 `" H" o" d8 \* a(一)三阶梯治疗方法
# B' ?1 i0 Z) \( x- Y. ~) a- ?
$ `# Z9 V# I2 { d1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
8 @1 s% `" P. w- ^ q五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
) p% E- ?2 i) z; s* _! y" j(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药* R* d1 q& {/ H
口服给药:无创、方便、安全、经济
1 f# a+ R% l+ D8 i( {其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
) i! H2 y! z4 I( Z4 E4 {) t8 q(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
# Q2 J6 x% r. d9 P7 U0 ]; ^A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)$ \; p" [# M+ C+ ]" \
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
: R: }; S' h/ ]9 x+ o; }( w% eC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
6 I4 u, t( E/ g+ n' N(3)按时用药. ^& G) i6 M8 A* d8 g9 h* R
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。+ p4 L0 W, R; Z1 K: j) r
(4)个体化给药
) B) F; L% j5 b- e I; Z- ^癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
/ P3 y4 r1 u+ H+ @(5)注意具体细节2 {" u3 z! \, ]' N* ^" r( a3 x- S
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。# C7 c% m) j- F0 L9 j
" v$ [) ^9 {. W9 l6 J2.药物选择与滴定% Y* N) {7 y. ^4 }1 `
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定) Z( R8 ]% }' I6 O: |( E: I6 Q
0 t: _7 I s( j8 n s第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药* X- G8 x5 g! Z, E. X
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。/ A2 E( d2 N/ T$ L3 } i
9 h( w6 ?& A' [8 Y6 n(1)非甾体类抗炎药9 S0 A5 o5 D6 p0 v- b: x
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。% @; ?& G* }& ^ G& K7 N9 i
7 |, w9 O/ u B8 R9 P(2)阿片类药物
' U3 S* B% i, |: q4 n* X用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。9 k2 G% U9 y/ n4 ^5 q, ?
! o1 U0 X' Q( ^* T
①初始剂量滴定; I t3 n, ]8 M# n9 o
A、即释吗啡滴定方案:* a* C. ?' x1 V3 x$ e h
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
, t: a: v. [6 z8 [" H0 G6 b) \" E解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
" O% c2 e. W& ~" d; Y( W+ \' L0 z第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
& L; L: P, n2 I* x: j(总固定量分6次口服,即q4h)
/ A2 I, h) r0 f3 K- n4 J& ^解救量=当日总固定量的10%
6 @ J3 _& ?2 C i依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。8 p# V. N( b# U" b+ y. v) d
* W: g g: a) L2 w- A
B、缓释吗啡滴定方案:6 ~, o" R4 T5 |. D) L# |$ J
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h/ q5 b$ i9 L1 N5 j
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
4 f1 y9 E5 }5 |0 w) \第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量, Y! [, e0 ^8 y2 E- M3 f) `
(总固定量分2次口服,即q12h)
$ I0 r% U6 i4 p( T& y解救量=当日总固定量的10%
7 p; H, I0 o4 x9 c2 j依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。5 u4 p! S# O& X+ I
2 x$ m M6 L* d( K# cC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定2 s% F+ x% _/ g& A& ]5 I* }
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
% ~" ^; L5 q$ H; f/ V6 p4 C2 n! Q同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
, N4 Z6 C! D- t8 }4 U+ @6 c* c解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h- \- D$ D$ ?6 I: {& [
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2 u9 D9 b( _* ?$ Y/ B
解救量=当日固定量的10%
9 Y+ b* L3 i! w, D" E) d) j依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。) x6 \2 ^1 G8 m6 n* a
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:' I: S, {7 x0 D: x; d
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)3 x2 O% X2 F- ~/ V* ]3 {
7 r) [1 C( w9 P2 g5 g; Y/ f
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
1 O1 Z# P5 B; D9 w% ]
5 }4 y- h3 g: r. N3 z疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
/ e; N( _ p) A) S. L" E* ~7~10 50~100%
( E0 H+ f' ^1 J7 ^( Q1 T- [4~6 25~50%
6 t, L1 R% G- [- F& R2~3 25%
, n; b4 d) j' X- Y≤4及严重不良反应 减25%或再评估9 ^ J1 ]# i8 v7 k- \
* [# p5 ~, d/ @6 R+ o2 y$ Y& f
( s0 f- o3 `1 ^( g1 b, M1 M& p3 X. g
③阿片类药维持用药原则
, Y/ d' K! Y9 f: H用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:5 v. H% M& L/ [1 p; j
A、缓释吗啡片 q8~12h
z- v a2 ~6 CB、控释羟考酮片 q8~12h& F5 |$ s0 Z3 v! B
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h {3 O* D; {) s* T
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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: O- [& P/ q4 }8 M# g④阿片类药物不良反应的防治
7 V% E. s$ [+ C% y R常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。* f. S2 e, h5 G. J* ? X) u* Y6 m
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(3)辅助用药$ h5 O! C" f0 y; ?: b% `" b/ Q( O) P
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
8 r u, A9 p. ?( e7 t2 |) l) x( o9 y' q①常用辅助药物:4 ]$ M" P: x( S# z4 M9 M$ R
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等) L! N* [3 C6 W; P
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
2 w7 D2 b4 ~( V. {. uC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等! {8 ]& \' u- [; F
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等. z% e$ \6 J) T. ]- X' G `
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等; ?5 {/ Y" i6 G' b6 A# g* ^( `' p
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等1 X- Y. O) `3 {) A
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
0 ?& G) i }9 r②癌性疼痛的辅助药物用法& A( \2 \: a1 s9 R6 ~! h
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等* L/ y$ n6 }0 q6 p) K& D
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
$ t! k' m( u y C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等& {/ p3 F9 C p
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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- x% r3 b, V: B3 ?(二)非三阶梯治疗方法) u% g- p' v% ]- V6 O
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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! \3 ~1 o' j) x, q3 ^7 A# J1、PCIA方法7 U; m/ Q) ?# U8 ], W
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
8 x9 g# i; a! A* D' O/ h3 _9 G1 j参数:负荷量:5ml
0 [4 N# r- ]8 ?+ m# H" l$ n 背景输注:1~2ml/h
5 ]" H' Z* [8 h+ c" w; K 单次给药量:2ml
8 |; k6 P5 P. T2 ?' }4 A 锁定时间:20~30min5 E$ b9 U) ]6 }) ?! w
最大用药量:10ml/1h
5 @9 Y6 |( I; D. \8 m4 ~ 3 y p4 R) r9 X. S* B' J, z
2、PCEA方法
) u! Q- K3 y% @1 E8 y药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
9 S. a# P; [& p3 p3 @9 X参数:负荷量:3~5ml
& j& z5 G6 f% W 背景输注:2~3ml/h
4 N* e# U, k! P; y 单次给药量:3ml# K5 p0 T) e- T% z1 ?# K3 _
锁定时间:45~60min# ^2 H! z0 r. P- {8 P, _
最大用药量:10ml/1h
' c+ p0 `8 n* n: v- Z, r * Y: V4 {$ B% a% O6 U; O9 W) P
(三)手术治疗
% m: r' I* Y; ^7 L% @1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓$ E5 t: m5 |6 B7 Z2 ^1 C
2、方法:姑息手术、减瘤术# y3 _. o5 n9 C$ j: Q- d5 X
$ N" f- C, q+ t- X* N8 f \(四)放射治疗/ {: d. G4 o, @ r
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压0 H; \9 A- A" k7 X8 r1 S
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴& _6 t1 g2 e+ _5 D6 h9 M
3、剂量:40Gy~80Gy$ c( ?5 f/ C3 U. l! ]
. W8 [1 y9 e9 L6 ?# {8 }" w(五)化学治疗/ f: p! { [) ?$ ]! z8 t- X
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
4 k3 d1 R3 O/ M: j& I% F2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
. d" I, B1 u& I" x : A4 N9 q) i( @: F. s
(六)激素治疗! P# }6 l7 M) X9 s9 E" I! j
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
/ c" @ F5 K% A; G K D L2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
/ _% y, @$ z& k. d( a5 J5 |/ W5 p1 r6 l
' \. t# _+ ]; X! S% O6 f(七)心理治疗. b1 [, \' D( F7 }$ S+ n) z8 B
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。1 o* C G4 y$ p; `
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
6 W# E5 D5 e$ K- n( ~- c
6 K+ B( F% x! G7 S9 h3 c(八)物理治疗8 ?. i/ h2 h; X* y) @3 Q+ b1 X
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。( G# B3 b0 i7 {1 K
' N+ ~# T0 k) S( i! E5 a- q. n8 I( ^
(九)神经阻滞治疗2 Q8 a6 K) a8 x0 g* e0 t
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。- `4 {/ H6 D- C( A5 U: F# w/ Z
1、非永久性神经阻滞
+ Z+ ^7 o9 c; @2 p# A药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
. [7 W7 U5 ~- |' ~7 o用法:根据不同神经类型给予不同的剂量5 `, k7 i9 v) ?* [& R
2、永久性神经阻滞
: k: i2 v" `" N- m- Q Y药物:无水乙醇、酚甘油+ l* |9 O7 R' e0 P& ^
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
+ }5 h* u( T. f+ v h5 f) i" M% y$ `②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次9 C& a% [5 d+ Y% U
3、连续性脊神经阻滞
- A; B$ ~4 X4 t方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵8 O: u3 u" i; W8 V
5 k# O& A3 t) U. v) c
(十)介入治疗 |5 T0 f' T3 e
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
4 Z& n" F# ]' [0 J2、方法:神经射频毁损、导管介入
: H1 g* X, v$ _2 z" p" @- H / X( g+ s) W6 p' e! v" G6 U) G
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