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本帖最后由 草船借箭 于 2014-4-17 21:26 编辑
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恶性肿瘤患者呼吸困难诊治
) u) r& x8 H1 ]2 t. ^副标题:恶性肿瘤患者呼吸困难的诊治经验及进展: u0 y3 E! s+ r5 A( C7 E' M
作者:中国医学科学院肿瘤医院综合科 刘 珊 来源:中国医学论坛报 日期:2014-03-07 u- N" x/ }6 S, i: a
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呼 吸 困 难 是 恶 性 肿 瘤 晚 期 患 者 常 见 的 症 状 ,据 统 计 目 前 约50%~70%的 癌 症 晚 期 患 者 存 在 呼 吸 困 难 表 现 ,这 会 给 患 者 生 理 和 心 理 上带 来 极 大 痛 苦 ,严 重 影 响 其 生 活 质 量 ,进 而 导 致 其 生 理 健 康 、社 会 和 经 济 、心 理 和 精 神 、整 体 功 能 等 方 面 的 评 分 显 著 下 降 。 然 而 ,目 前 对 于 缓 解 呼 吸 困 难 的 有 效 治 疗 手 段 却 还 明 显 缺 乏 。
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病 因 与 机 制. g, E- \: W; {& z. a& Z5 N
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恶 性 肿 瘤 患 者 出 现 呼 吸 困 难 症 状 虽 然 临 床 表 现 相 似 ,但 其 病 因 及 机 制 不 尽 相 同 。 通常并非单一因素导致,而是有多种因素混 杂其中。$ l' y# t9 U3 w# b/ O$ Y6 _; I0 n
3 j& ^1 N2 c1 C( D3 [7 C5 j- {$ j 肿 瘤 侵 及 肺 部* A. X, P3 t7 J' o" V8 Q9 f( {; M3 z
# ?+ [9 t, e+ P9 W% O 有 呼 吸 困 难 症 状 的 患 者 大 多 是 患 有 肺 癌或肺转移的患者。肿瘤侵及肺部时,根据 其 位 置 不 同 ,会 阻 塞 不 同 级 别 的 支 气 管 ,导 致肺通气量下降,并且由于肿瘤局部反复发 生炎症反应,导致肺顺应性和肺泡弥散功能 降低,引起限制性和弥散性通气障碍。6 t/ E5 p/ W+ G! X
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肺 部 感 染
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2 B* \2 O9 i! s$ _, y 肿 瘤 患 者 由 于 肿 瘤 本 身 释 放 的 各 种 细 胞因子及治疗后的粒细胞缺乏、免疫抑制状 态 ,极 易 发 生 肺 部 感 染 ,影 响 通 气 及 弥 散 功 能,导致呼吸困难。1 y Z9 S8 u# g0 `; E: u; L; ?9 C
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放 射 性 肺 炎
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/ N4 G+ O3 y6 J 放 射 性 肺 炎 是 指 由 于 肺 癌 、乳 腺 癌 、食管 癌 、淋 巴 瘤 或 其 他 纵 隔 、胸 壁 的 恶 性 肿 瘤经放射治疗后,肺组织受到放射线损伤引起 的肺部炎症反应。其严重程度与放射剂量、 肺 部 的 照 射 面 积 以 及 照 射 速 度 密 切 相 关 。 病 理 变 化 表 现 为 急 性 期 的 渗 出 性 炎 症 反 应 和 慢 性 期 的 广 泛 肺 组 织 纤 维 化 。 由 于 肺 部急性炎症及此后的慢性纤维化,通气功能和弥散功能都受到不同程度的损伤,导致患者 呼 吸 困 难 的 症 状 ,严 重 时 可 能 发 生 呼 吸衰竭。# V+ C+ y) d1 v, R' M7 B
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胸 腔 和(或)心 包 积 液
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# m' \ f P& S 恶 性 胸 腔 积 液 占 全 部 胸 腔 积 液 病 因 的38%~53%,其 中 胸 膜 转 移 性 肿 瘤 和 胸 膜 弥 漫 性 恶 性 间 皮 瘤 是 产 生 恶 性 胸 腔 积 液 的 主 要原因。, f* i5 a7 V8 A* U7 C; H- `
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胸腔积液会导致肺不张、减少肺容 积,导致患者呼吸困难。积液产生的主要原 因包括:胸膜转移瘤、淋巴系统引流障碍、肿 瘤细胞内蛋白大量进入胸腔、胸膜腔内压降 低、胸膜毛细血管静水压增高等。
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/ c9 Y+ i' }! R% H9 k! |& O 恶 性 心 包 积 液 的 成 因 与 胸 腔 积 液 类 似。因心包填塞导致肺水肿、心脏泵血功能 障碍,患者也会出现呼吸困难的症状。5 v6 C1 `1 j/ @$ F' k- w
5 y: u% M: {+ v: A+ P3 e 医 疗 专 业 人 员 对 协 助 患 者 改 善 呼 吸 困 难 症 状 发 挥的 作 用 尚 有 不 足 。 由 于 呼 吸 困 难 的 表 现 是 多 方 面 的 , 因 此 其 管 理 应 包 括 身 体 策 略 、心 理 策 略 和 药 物 策 略 ,需 要 跨 学 科 团 队 的 共 同 努 力 。# j4 }1 U3 x8 ~! T( P. t
9 @8 Z/ G D+ v. B* V 双 侧 膈 神 经 麻 痹
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: ?& N1 G! k% P6 t& A 双 侧 膈 神 经 麻 痹 通 常 是 由 于 膈 神 经 局 部 受 侵 犯 或 全 身 神 经 系 统 疾 病 导 致 的 临 床 表 现 ,临 床 上 并 不 常 见 ,主 要 表 现 为 仰 卧 位 渐 进 性 呼 吸 困 难 的 症 状 ,可 通 过 肺 功 能 检 查 、膈 神 经 刺 激 检 查 、测 定 站 立 和 卧 位 时 的 潮气量以及跨膈压等手段确定该诊断。
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0 H6 L6 m; G# m) r+ a+ r7 H 贫 血
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贫血在肿瘤患者中很常见,如果已经有 临床症状,会对健康相关的生活质量造成负 面影响,呼吸困难就是贫血的重要临床表现 之一。6 u I, \' g3 h& p B, y
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肿 瘤 患 者 极 易 出 现 贫 血 ,其 主 要 原 因 有 :急 、慢 性 失 血 、铁 利 用 障 碍 性 贫 血 、肿 瘤 侵及骨髓致造血功能障碍、放疗后骨髓纤维 化 、化 疗 药 物 损 伤 骨 髓 造 血 功 能 、肾 性 贫 血等。
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心 理 因 素
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+ Y- K+ [9 G! `7 y3 B 虽 然 患 者 呼 吸 困 难 症 状 的 核 心 是 生 理 上的异常,但心理因素在其中也起到极其重 要 的 作 用 。 肿 瘤 患 者 由 于 疾 病 导 致 其 机 体 和社会功能发生急剧变化,因此极易发生焦 虑、抑郁、缺乏幸福感、害怕死亡和孤独等心 理 问 题 。 这 些 心 理 问 题 常 常 会 伴 随 呼 吸 困 难 的 发 生 ,并 与 呼 吸 困 难 具 有 明 确 的 相 关 性 。 当 这 些 心 理 问 题 不 能 够 得 以 妥 善 处 理 时 ,呼 吸 困 难 发 生 的 频 率 和 程 度 都 会 有 所 增加。6 T, P7 ^ Z" C9 ~! n
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治 疗
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+ \! S- f# P- D 医 疗 专 业 人 员 对 协 助 患 者 改 善 呼 吸 困 难 症 状 发 挥 的 作 用 尚 有 不 足 。 由 于 呼 吸 困 难的表现是多方面的,因此其管0 c3 D- K' R: T) o2 s( p
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理应包括身 体 策 略 、心 理 策 略 和 药 物 策 略 ,需 要 跨 学 科团队的共同努力。" Q! Q1 }3 f6 j7 t7 g+ U! b% b
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茶 碱 类 药 物
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茶碱类药物是一类平喘的传统药物,常 见 的 有 :氨 茶 碱 、二 羟 丙 茶 碱 、胆 茶 碱 、茶 碱 乙 醇 胺 和 思 普 菲 林 等 。 这 类 药 物 通 过 抑 制 环 核 苷 酸 磷 酸 二 酯 酶(PDE)起 到 舒 张 支 气 管 、抗 炎 、增 强 膈 肌 力 量 、增 强 低 氧 呼 吸 驱 动 、抵 抗 低 氧 呼 吸 抑 制 等 作 用 ,从 而 改 善 患 者呼吸困难的症状,目前广泛应用于临床。0 l: R+ U2 B1 S5 P4 H1 U9 _- r
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阿 片 类 药 物& {$ {& t, A6 h0 l4 i( C0 [: |1 s
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将 阿 片 类 药 物 推 荐 用 于 肿 瘤 患 者 呼 吸 困难症状的缓解已经被普遍认可,经口或肠 外途径给药都可以,其中吗啡是最常使用的 药 物 。 我 们 在 临 床 上 对 于 呼 吸 困 难 的 患 者 经常使用口服或皮下注射吗啡,大部分患者 呼吸困难的症状都能得到明显改善。
1 Q! p3 h ^0 U H- G
3 `* Q1 A% N; l! Q) v# `$ E4 [ 糖 皮 质 激 素
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糖 皮 质 激 素 能 够 抑 制 呼 吸 道 的 炎 症 反 应 及 炎 症 因 子 的 释 放 ,口 服 、注 射 及 雾 化 吸 入对于改善呼吸困难的症状均有明显疗效, 但同时应注意预防不良反应的发生。
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苯 二 氮 卓 类
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苯 二 氮 卓 类 药 物 能 够 通 过 增 强 γ-氨 基 丁酸(GABA)能神经传递功能和突触抑制效 应 ,增 强 GABA 与 其 受 体 相 结合 的 作 用 ,产 生抗焦虑、镇静催眠的作用。由于呼吸困难 与焦虑相关,所以使用苯二氮卓类药物能够 减 轻 呼 吸 困 难 患 者 的 焦 虑 ,松 弛 肌 肉 ,进 而 减 轻 呼 吸 困 难 的 症 状 。 由 于 苯 二 氮 卓 类 药 物 口 服 吸 收 迅 速 ,并 经 肝 肠 循 环 代 谢 ,因 此 雾 化 吸 入 苯 二 氮 卓 类 不 推 荐 用 于 治 疗 肿 瘤患者的呼吸困难。& t* }4 _& ]% B) v
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异 丙 嗪6 B9 C& l. K' L2 f1 I0 Q
2 x& U, I, o+ { 异丙嗪能竞争性阻断组胺 H1 受体而产 生抗组胺作用,能对抗组胺所致的毛细血管 扩 张 ,降 低 其 通 透 性 ,缓 解 支 气 管 平 滑 肌 收 缩所致的喘息,较盐酸苯海拉明作用强而持 久。因较易进入脑组织,故有明显的镇静作 用 。 当 不 能 应 用 阿 片 类 时 口 服 异 丙 嗪 也 可 作为二线用药或与阿片类联用。" _% Q2 V* d/ K/ b
* y7 [* a# K+ o7 e 利 尿 剂3 I6 q1 z4 Y: H6 P) _
+ l8 A/ T3 E" i# q3 J' J+ A 目 前 已 经 有 一 些 研 究 尝 试 使 用 雾 化 吸 入 呋 塞 米 治 疗 肿 瘤 相 关 呼 吸 困 难 。 虽 然 有 少数小规模研究认为,雾化吸入呋塞米可能 会改善终末期肺癌患者的呼吸困难症状,但 仍需要谨慎应用该手段。( f+ Q5 T( ?: P
5 C. v; [, F( n2 S, `
β受 体 阻 滞 剂) t' h& k$ h/ s7 ?; K
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肿 瘤 患 者 呼 吸 困 难 可 能 部 分 与 心 肌 耗 氧 增 加 有 关 。 β 受 体 阻 滞 剂 通 过 抑 制 肾 上 腺素能受体,可减慢心率,减弱心肌收缩力, 减少心肌耗氧量。
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胸 腔 和 心 包 穿 刺
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4 G" K/ S% y+ A" S: S2 \ 胸 腔 和 心 包 穿 刺 术 能 在 较 快 的 时 间 内 减 少 积 液 量 ,缓 解 患 者 呼 吸 困 难 的 症 状 ,但 同时也会丢失大量蛋白质等,因此是否对胸 腔积液、心包积液的肿瘤患者进行穿刺来缓 解症状需要进一步讨论。
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0 y& L9 `+ }4 k, L 氧 气 治 疗
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+ i$ j3 y. ?: U6 A 很 难 确 定 哪 些 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 会 从 氧 疗 中 获 益 。 氧 疗 可 能 会 导 致 心 理 依 赖 ,患 者 和 家 庭 生 活 质 量 变 差 ,甚 至 可 能对慢性呼吸功能障碍的患者不利,因此不 作为常规治疗。如果患者要求,必须在评估 氧疗的获益有效性时才能应用。& L6 U; E/ d% H9 |
0 z+ w4 N" _. F 抗 生 素 治 疗
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由于肿瘤患者免疫力低下,且常需要到 医院就诊或住院治疗,因此极易发生肺部感 染 。 对 于 合 并 肺 部 感 染 尤 其 是 伴 有 粒 细 胞 缺乏症的患者,可根据病情需要经验性应用 抗生素治疗,并留取标本进行细菌和真菌培 养 ,根 据 药 敏 结 果 进 行 降 阶 梯 治 疗 ,调 整 抗 生 素 的 应 用 。 但 减 少 癌 症 患 者 院 内 肺 部 感 染 的 有 效 方 法 是 减 少 危 险 因 素 ,早 期 诊 断 , 及时治疗。' ], g- @' Z+ J' O6 B" o1 H6 v
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提 高 血 红 蛋 白 治 疗
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贫血可使患者产生呼吸困难、疲乏等症 状,因此提高血红蛋白水平可改善上述症状, 包括红系造血刺激剂(ESA)、输血、补铁、叶酸 和维生素 B12 等造血原料。但使用前应充分 考虑到上述治疗可能带来的负面影响,且有 大量研究结果表明输血并不能够改善肿瘤患 者的预后。9 Z6 |9 B7 L! ~9 C
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心 理 治 疗 及 其 他 方 法% _& H- A% g4 Z% [8 x9 Z# q
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心 理 压 力 对 于 肿 瘤 进 展 和 生 活 质 量 的 影 响 近 年 来 越 来 越 多 地 受 到 重 视 。 肿 瘤 患 者的呼吸困难与疲乏、焦虑、抑郁、幸福感明 显相关,这些通过心理治疗都能够得到一定 程度的缓解,从而降低呼吸困难的程度及发 生的频率。3 q/ t0 @6 @# B3 L, s! Y" ]
0 {% j8 n$ l( }5 `" o 有 研 究 表 明 对 癌 症 晚 期 伴 呼 吸 困 难 的 患 者 使 用 塞 塔 脑 波(THETA)音 乐 进 行 意 象 引导,90%的患者表现有效。
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呼 吸 困 难 是 一 种 感 觉 极 为 不 适 ,严 重 影 响 肿 瘤 患 者 生 理 、心 理 机 能 的 临 床 症 状 ,会 导 致 患 者 及 其 家 庭 生 活 质 量 的 严 重 下 降 。 通 过 以 上 治 疗 方 法 ,可 在 一 定 程 度 上 缓 解 患 者 的 症 状 ,增 强 患 者 对 治 疗 的 信 心 和 希 望 , 提 高 患 者 对 治 疗 的 依 从 性 ,改 善 生 活 质 量。0 p- y8 L" ]( c6 F
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