本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法
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$ c, F+ ?, E7 h; n1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
7 y% w5 R* K% Y) W2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等' ?: h* y, Z: @$ O
7 S& A4 d( I [7 X: d3 r" ?(一)三阶梯治疗方法
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1 Y9 Q9 u) ^* z$ w9 Y3 X7 m1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则4 F! A4 B% W, H. p& P' m6 q
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。5 G0 t; h* x- A
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药, v$ [9 m j. N C: n5 T/ ?
口服给药:无创、方便、安全、经济2 C; V6 ^+ ]7 o Y x9 Y
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等$ P8 E- @* | O: f8 S1 D
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。6 H# b4 \. U9 n* t( X5 Q
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)( U& a! d( c7 U+ G
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物- q& N$ J- P0 c3 I; J
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物2 E& Q. z* p E4 O
(3)按时用药
$ E) N5 V3 y/ v7 X9 f$ U根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。5 d( L& [$ A3 b8 `
(4)个体化给药6 i8 H( M- J8 k8 Y0 ^
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
# U9 s Z( @' B0 m(5)注意具体细节' u* d& p8 i _8 A: y3 ]
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。9 E7 ]: t/ g* s) a5 L' e! u' m v
+ D3 W, Q0 g$ `; Q% a- T8 O+ K9 K/ B2.药物选择与滴定
$ W% G5 N+ O' f* C3 I第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
, W0 `: ^* W" ]) P7 ^( H止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
[2 \- o$ C' g/ p" }8 [ - W4 A" H2 Z1 A1 Z1 o; J- {
(1)非甾体类抗炎药 |) I; D& M: v: x
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。* e: b, O4 Z7 s, i: W. ]
* z$ s: P4 q3 }3 k6 s" o1 N1 M
(2)阿片类药物
. ~) s- x' s$ i* O/ x2 V2 i& @4 z用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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0 R+ Z/ }' J, t, m①初始剂量滴定, ^$ |; ^6 H9 G$ c, b$ \. i
A、即释吗啡滴定方案:6 ]. G4 I1 `( z* g6 _/ ?' V: e
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
6 _0 k. f _5 @9 }9 F/ G解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
6 E8 Q' W/ r. ~第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
% _+ ]" v; H1 K1 H% J(总固定量分6次口服,即q4h)! q( g8 h) }8 f; L" h" }/ Q1 v
解救量=当日总固定量的10%
2 D2 o" ~4 q6 L1 k依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。) i( H! O8 }0 C0 d
o5 f9 ?& N4 r8 b4 y6 oB、缓释吗啡滴定方案:
6 |6 s" f) u% H1 D9 h第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
# z# {- E9 K0 o* c0 M8 p解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h4 ]# y( x8 @7 N2 @0 J9 V
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量 S1 f, `- z! E3 R# l* U3 d+ \; [
(总固定量分2次口服,即q12h); u1 V% b, [* v; a- I
解救量=当日总固定量的10%- j3 v' Q% H+ S# w
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。8 r0 V+ y: c8 n+ S" G
# m4 `# ]6 N+ |6 ?* w: b: hC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定' s8 Q, a% D3 |
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
1 N% h% G M" s. I+ x3 x7 k/ s同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次. y2 U# @$ I& z
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
* L* n. b8 ]0 @第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2/ |6 Z3 \7 \) x8 J/ m& C
解救量=当日固定量的10%
3 m+ E7 D. A3 r: K. t4 f依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
% G& K+ s) L a, R* l8 ~* Q5 OD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
8 D; L+ K+ b s- \- i吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
: g: e0 f, g* x Q" }- F5 I) B
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
( N2 r, ~! _6 g1 ]% \- v! ^ ; n: P9 p+ q3 F6 U+ {
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
$ h" ?7 V: i$ t7 Y7~10 50~100%
+ `" j- ~! L6 |( B2 g# N4~6 25~50% * K* ?9 \! a9 Z* j3 u/ F4 F) G
2~3 25%
: F3 l' B- y. z1 u5 ?, I" D9 H≤4及严重不良反应 减25%或再评估1 m4 q2 \8 T+ N. x' n4 Y
( y& T" H7 t8 E
( U0 `1 [! Q! U; T: y) c③阿片类药维持用药原则
$ C Z' K6 f0 J! P, c/ h用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:$ E: t8 x& {; w5 X4 }8 ^' D
A、缓释吗啡片 q8~12h
8 l D# |3 ~: h$ |0 [+ B: GB、控释羟考酮片 q8~12h1 F( c4 E8 a, Z2 ^( f- F; }
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h+ ~3 e& b) Y7 D: \6 G8 Z" ~( w% C
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
, f% P s' Z5 V% n \8 B) q - u3 w ?6 l1 D5 o6 z1 |0 `
④阿片类药物不良反应的防治! A) ~* q& B# d( R4 c; @& E7 \
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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5 O5 v( B) L. P# ^, [6 j(3)辅助用药' K( U6 V7 n6 B$ Y! ?
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。# @1 T4 A& k" a/ D
①常用辅助药物:0 d- [2 ?* Z# S% U' h* A$ K
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
; |9 W' ~0 d3 L" m. C$ aB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
& `4 B+ X( D! i, w) M) u- C+ WC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等4 J4 a3 `: z, D% c/ l4 o \5 {" o3 A5 \7 \
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
; q, r, L2 ^: ?0 _E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等7 I# e) G! E8 f1 C. o
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
: [$ S' x P1 o) O1 L$ A. qG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
1 i0 {9 g) a6 Y/ s7 m) `) M②癌性疼痛的辅助药物用法0 S2 ` o: K7 S* e* \9 M* W$ `# K* P
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等' d: z: T' K; {" U$ U* c3 P
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素% Z. Z, ~+ P8 z$ E0 _: k6 @! O
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
" _# R9 b# O" c+ P4 TD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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(二)非三阶梯治疗方法7 b* ?6 v) j. B2 }' t) q& g
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
$ T2 |! _* X6 w& H
9 Y' n8 _& w6 s8 V1、PCIA方法% O, I& U7 }% w
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)0 {# Q% e- |! M
参数:负荷量:5ml6 d6 x% F! W' u- [
背景输注:1~2ml/h! T9 E* m X2 z% m% t+ V
单次给药量:2ml
. k! q! ?; m/ k3 v 锁定时间:20~30min) W' z' Q, z; W4 G/ J$ ^
最大用药量:10ml/1h$ O9 d3 P, W g
, B+ [8 a3 t& v0 |# c) m7 a2、PCEA方法
4 b% N N6 b4 V9 q2 g药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)/ b9 j! s3 |8 F, v2 F$ F
参数:负荷量:3~5ml
$ W S, {) p2 r. s9 j1 k6 F 背景输注:2~3ml/h& a# J" Y4 n; ~5 u3 P
单次给药量:3ml
) x, Z) W! A. Q' H9 u: ]* J2 A9 D 锁定时间:45~60min
7 x0 o' k' j& t2 v, w% r7 Z; u最大用药量:10ml/1h
0 w% [; d" r+ A* D2 m
, Y4 t9 r3 W4 z(三)手术治疗
$ b2 l2 `2 M3 N; l1 w1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓 _2 _+ w2 m3 B- }
2、方法:姑息手术、减瘤术- i, I, n) {3 D* D. h
" _. D' L8 c! V" F* k(四)放射治疗
7 z8 Z3 x ]% K9 F& z' f" S1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压+ C% i _* k D) _6 C1 z
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴8 \, O& v( I, ?* Y5 R. B
3、剂量:40Gy~80Gy/ g0 o2 T/ r& c! t6 _( z
0 W% r% o$ D3 r; H, A: r- L* y$ t
(五)化学治疗6 M% R. b) I* v& @! Z
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
5 y) D% K- {# `0 b- Z2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案' \2 ~% W3 B2 ?9 g5 i
4 h3 c0 J/ e/ }% B8 q7 w6 L(六)激素治疗
" [7 L. |7 |) N1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等+ l$ A' H- `7 ~6 T
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量0 q1 A6 V E$ K+ k1 f; g
' r( S- S! ~& Y: {; h) L1 F L7 D(七)心理治疗5 v- a% ~5 {8 N; _ ]
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。4 ?$ \; e1 }" ^4 s- Q/ `
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
, M' ]+ S. N' ]- b4 o
7 t `+ w( t D(八)物理治疗/ H/ A3 E1 u/ w* X; c. J
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。* k3 b; Q5 u- F9 M. m2 C: s& A$ s
* m/ `. Y* Y4 H' b; V0 w1 m(九)神经阻滞治疗
5 \! q9 \+ U( ^1 A5 S神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。* g7 a& T* ^( O/ V
1、非永久性神经阻滞
) ?5 j* r0 L* Z& O$ z8 q药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
( T4 A7 m9 p" x; _, I用法:根据不同神经类型给予不同的剂量& [$ y C5 d6 O4 U& c
2、永久性神经阻滞; i1 y+ s! U( N) Q, j
药物:无水乙醇、酚甘油
2 L" j) u# J: _9 j用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次; }" S7 l9 W* C1 u4 `. F, Y$ E
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次1 A) ]0 l3 N$ m- D/ v# c
3、连续性脊神经阻滞
! J2 z4 w; N/ X8 V方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
0 H" U$ j! J# Q7 B f7 F7 e) k
: z8 e0 b* d! o, i! [# e(十)介入治疗
' o" A. F$ K+ Z$ K, |: l1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
' Z! [6 t+ r5 w6 ~* W6 l. ~2、方法:神经射频毁损、导管介入; C" b' _4 m2 l7 r! h X: D; H6 O- P
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