双奥西＋3759效果不佳，特罗凯脉冲方案如何选择？

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病情:发现即晚期肺腺19缺失脑转，目前高度疑似脑膜转（未抽取脑脊液做病理），吉非替尼耐药后未检测出t790m，目前除19缺失以外基因突变情况不详，PD-L1表达80%，有脑出血脑梗史

+ _' z0 Z, m- k! q% C0 P% F已使用治疗方案（按时间顺序）:
# |. D# w" l# M3 W7 G2020年吉非替尼单药，
2021年5月开始奥西替尼单药（十个月耐药），
% s- X3 d6 q& x+ N2022年5月培美＋顺铂＋信迪利共六次，
- D" D: O2 U, z9 q7 v全脑放（脑实质新发）
+ q. [/ `) E8 B3 t; W, C肺部粒子植入
3 f; y- A% A; H3 S8 e1 j. F; K. R伏美替尼单药（无效），
/ U' _0 L: Z7 _; N8 e% b2023年1月开始培美＋贝伐共三次（肺部略微增大）
后盲试奥西＋804，奥西＋280，皆无明显效果，肺部缓慢增大
2023年8月开始培美＋贝伐＋信迪利共四次（肺部缩小，脑实质稳定，偶有小便失禁，走路逐渐变差，从独立行走到需要人搀扶，步伐变小，步态不稳）
11月16号第四次化疗结束后，大小便失禁，卧床不起，无法自主站立及行走，吞咽困难，有几次呕吐头晕。
; v. f8 J; k1 K9 n- J; w12月2号开始伏美＋3759和双倍伏美＋3759共计20天左右无效，目前双奥西＋3759一周左右，认知障碍加重，认不出亲人，其余症状皆无明显好转。
1月2号胸部ct，肺部稳定

6 C+ N& O6 l3 W请教大家下一步采取什么方案合适？直接尝试鞘注还是再试试联药？如何联药？
; W! a, e1 y8 n) V特罗凯＋奥西，特罗凯＋3759，特罗凯脉冲，奥西＋184……？
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8 ?4 h& _2 p: R9 g* I4 T& k' c如果尝试特罗凯脉冲，哪种脉冲方案更合适？



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