靶向后免疫：百折千回，绝处逢生！

作者：美羊羊（于海晶）

( z* y+ l& P8 a编者按

2018年9月7日，癌度上发表了一周年文章“人只有生一场大病，才能想起好好善待自己”，作者于海晶，33岁，一个挣扎在生活与癌症的困顿中，却又时刻充满母爱与努力不屈的“美羊羊”小姐姐。
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我跟美羊羊认识了2年9个月，虽不曾见面，但印象深刻。开心时，麻利的东北嗓中泛着一脸甜美的笑容，难过时，也只会告诉你她的不甘跟念想。也许是因为感动，也许是喜欢，我们姐弟相称，哈哈！
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3月底，美羊羊跟我说“弟，我最近不好，可能很快离开这美丽的世界了”。那会的她，已经住院一个月，心包积液反复暴涨，多发骨转疼痛，新发多处脑转移，呕吐厉害，没法平躺，也几乎无法说话和自理。大概了解她情况的我，心里咯噔一下，却也毫无头绪，甚至意识到，美羊羊可能真的不久了。但我们都不想轻易放弃。

. |2 _0 }( S9 \  }- c; w谈到免疫时，我鼓励的说“姐姐，得了癌症，也知道活的时间有限，很多可能的追求也少了。但只要免疫起效，我们就有机会逆转。奇迹，谁说就不会来呢”。对于这种安慰，美羊羊倒是很平静“我觉得是有点渺茫，但我就想我尽力了，此生也没有遗憾！”

! k/ _4 D+ V% ^0 |3 w. v# |* F还是有遗憾的，她还没看到小丫头上到大学呢。

——小山丘的旅行

# X; J$ y9 B$ O, P, D. R  ]/ 只身异地求医 /

8 k) W3 \3 L& Z自我介绍下：我是一名的姐。虽然也叫姐，但并没有动姐，空姐那么高大上。出租车司机嘛，没法要求太多。确诊时，前夫出轨离异，女儿刚满10岁，父母年岁已高。
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0 p' @& ?: U. T2017年7月前的半年多里，在各种CT及炎症治疗下，咳嗽一直加剧，无法睡眠。几次三番住院后，偶然发现肿标很高，才怀疑可能没那么简单，并由此踏上了独自北京求医的路。

都说看病难，但也只有亲身经历，才能体会其中艰难的程度。
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+ ?  \% A1 V* O9 d陌生的地方，未知的病情，总会给人无限的不安。反复的挂号排队再挂号再排队的烦躁，似乎在各种各样的检查和科室切换中，找到了一丝平衡。直到做完气管镜，正对着走道长椅上互相偎依的老夫老妻时，才意识到自己的疲惫和孤独。炙热的阳光在玻璃窗下泛着刺眼的白光，匆匆的路人在冰冷的走道上来来往往，举目无亲的我瘫在长椅上肆无忌惮的放声大哭。

( v7 U% D0 _" }4 u) C( L+ x6 e$ E做完支气管镜，一切只是刚刚开始。骨扫描和PET-CT后，呼吸科主任推荐我去妇科。妇科主任推荐我去找胸外，妇科不做手术的。到了胸外科，没有家属签字，做不了胸腔镜，医生建议我去找介入科。介入人太多，挂不上号。边上的阿姨见我不知所措，心软的给了我一张纸巾：“姑娘啊，别哭了。到我了，阿姨不进去了，你先进去吧，求求大夫，跟大夫说说。”

& v3 K; b& F9 b" D结果，可想而知，被撵出来了。门口其他患友看不过去，又让我进去。苦苦央求后，医生可能见我从哈尔滨跑来，一个多月还没确诊，松口答应200块钱加个号。“你这个太小，我们穿不出来，你再回胸外吧。走吧”。

辗转再次回到了协和胸外科，已经是8月8日。很庆幸遇到了陈主任，也庆幸朋友的仗义帮助，让我得以顺利进行了胸腔镜手术。
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临手术前，我写了几张欠条，邮给了这些朋友。想着万一下不来手术台，这些朋友们还可以拿着欠条去找我爸妈，让他们卖掉我的房子还债。好在手术顺利，同病房的好心病友也帮忙。
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/ 山穷水尽，疑无路 /
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2017年8月17号，确诊肺腺癌，晚期。
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23日，回哈尔滨当地化疗，培美曲塞+铂2次，吉西他滨方案3次后，均进展。中间申请入组PD-1抑制剂和呋喹替尼临床没成功。

! X% g" N' N% T/ W; S本地医生劝我放弃，没有意义再治疗了。前夫也在这段时间到处造谣，“哪有化疗不掉头发的？装病的”，甚至也拒不支付孩子抚养费。

那又怎样？都到这份上了，不坚强，懦弱给谁看呢？
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1 l9 y# W) B4 F7 o: K6 w2017年12月31号，我又一次踏上了去往北京的火车。

$ E5 D. c3 u2 X. `7 ]先后去了北京协和、301、中科院肿瘤医院，见了好多大夫。基因检测结果提示BRAF V600E突变，达拉非尼联合曲美替尼是不错的口服靶向药。只是，药实在太贵太贵了。在中科院肿瘤医院李主任的帮助下，我上了紫杉醇脂质体+卡铂+贝伐的方案，虽然症状未得到缓解，但肿瘤评估缩小。

9 |# A3 I: \- K- V0 V5 O懂事的女儿，在第三次化疗时，也来了北京，开始学着照顾我。赶上春节，病房的很多人隔三差五送她书和礼物，也给了我特别多的温暖鼓励和坚持的动力。
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女儿的笑容，都在我的心里，希望看到她上大学

: e. w) S4 Z8 ^- ~& k/ T* u! V. a但很快，我的咳嗽越来越严重，越来越停不下来。4化前做了下评估，肿瘤略饱满，肿标大幅度上升。又一次，医生建议我回家了。

/ 柳暗花明，又一村 /
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: j- }& {9 M: i& h: l3 w; T1 ^抱着等死的心，我踏上了回家的火车。7个小时的行程，漫长却又短暂。我回顾着自己的一生，拼命回想着生命中美好的点点滴滴，叹息着对不住的很多人，遗憾着很多来不及完成的事。

药，很贵，联药5万多一个月。但濒临死亡的感觉太糟糕了。

2018年3月17日，我用上了达拉非尼。2天，咳嗽就好了！虽然发烧、皮疹不断，但还能忍受。
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/ 三巴春霁，百折千回/
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! d3 f# N! J  g; z; M% I2020年8月20日，右下肺及纵膈出现新发病灶，怀疑再次进展。考虑过往检查及治疗，继续达拉非尼，前后总35个月。很快，出现了心包积液问题，并在随后住院的几个月时间里顽固反复。做了威罗非尼的尝试，体感依旧持续明显的变差。

- X7 F: k& j7 N8 m9 b, O4 o1 g3月初，换用安罗替尼8mg+长春瑞滨，并心包积液引流+卡铂灌注。很快，咳嗽又找上门来，疼痛、严重呕吐，几乎无法说话，甚至无法下床自理。复查后，心包复涨，多发骨转，脑部也新见多发（腰穿排除脑膜转）。
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濒临死亡的感觉，前所未有的强烈。培美曲塞、吉西他滨、白紫，很贵的达拉非尼，威罗非尼，都耐药了。还能用什么呢？症状这么严重，也住了1个多月了，我还能自己回家么?不知道前路何方，自觉不久，也就有了开头跟山丘弟弟的那段对话。

/ 峰回路转，绝处逢生 /
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抱着总要一搏的想法，争取了医生同意，以及I药的免费帮助，3月19日，我上了第一针I药（英飞凡Imfinzi/度伐利尤单抗Durvalumab，PD-L1节点抑制剂）。

4月初的评估，心包积液再次复涨，肺部继续进展。评估认为安罗替尼+长春瑞滨无效，调整用药为伊立替康（1、8化疗法）+贝伐，继续I药治疗。中间，虽然有“免疫低效，不适合非小”、“吓人的免疫性肺炎”、“爆发性进展加重”、“控制脑转不力”、“体力状态不行，免疫也不行”等等的说法。但显然，我也顾不了那么多。现实的选择，也没有给我其他更好的选择。如果有，可能也不会上伊立替康了吧，虽然伊立替康也有非小细胞肺癌患者的应用。
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站在闺女的各种奖章前拍照，底气十足，开心满满！

5月29日那天，我忍不住狂喜，告诉山丘：“弟，姐姐死里逃生了！复查，脑部缩小明显，体力状态越来越好。之前连续住了75天，最近可以自己返院跟回家了。说话声音虽然还沙哑，但明显有劲了。”自我分析觉得，虽然伊立替康可能有效果，但I药功不可没，体感也持续好转得特别明显。这让我对未来，越来越有期待了。

/ 未来，未来 /

这几年，我体会到了躲之不及的世态，冷面寒霜的背叛。但我也感受到了不离不弃的真心，患难与共的真情，温暖人心的帮助。
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, b. b9 J; f$ Y) ]) w而生命，就如同船舸一般在岁月中激荡。也许每一条船都注定要被浪花和暴雨打翻，海水冲垮。但只要桨在划，船还在，浪花暴雨就有可能过去，新的大陆就有可能在你面前。
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! V3 Q2 P4 i2 I$ X8 H! M" V感谢所有帮助和不放弃我的人！
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版主点评
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7 E% z/ T0 q. s, }5 {* R% w: ~免疫治疗中的相对性选择
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18年的时候，免疫节点抑制剂（PD-1/PD-L1）还是个新鲜事物，给了医疗界前所未有的向往，但观望也多。记得当时与癌共舞论坛在福建省肿瘤医院的免疫线下活动，参与的积极性很不高，现场的提问，也更多是靶向的问题。
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( [# y1 z- O9 E; Y7 l两三年过去，PD-1/PD-L1免疫疗法的局面今非昔比。患者及医生对免疫治疗有了更深入的了解，更多的接受意愿和期待。
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但普遍的疑问还是：我该什么时候去考虑和进行免疫治疗？免疫抑制剂药物很多，我该选择哪一种？治疗无效了怎么办？万一碰到爆发性进展或者免疫毒性反应怎么办？
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不安、焦虑，归根结底，就是选择的问题。所有未知的选择面前，每个人都一样会焦虑，会顾虑重重，会犹豫再三，没有例外。

0 E* a# S. ~  Y- g% A! ]/ w* k机制、原理，在很多文章跟医生科普中，比比皆是。但万变不离其宗，所有的治疗选择，都离不开一个最根本的理论：“相对性选择”。
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什么是相对性选择呢？比如某些腹腔病灶，可能有腹腔镜跟达芬奇机器人两种手段。虽然有认为达芬奇机器人更好，但对于经济一般的多数人来说，腹腔镜可能更适合。这也是选择，相对性的，符合自己条件跟想法的尽力。
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# @5 h' m: `& P3 Z  Q疗效相对性

6 w  X1 S+ r$ a4 Z对于ALK/EGFR等突变的患者，有明确、可及（容易买到）的靶向药机会，那么，靶向药的疗效80-90% 跟免疫疗效5-20%相比，免疫抑制剂治疗毫无优势。我们肯定选择靶向药物治疗。罕有无效或者多线治疗后没有再靶向机会的，除化疗外，多数治疗的有效率都不高。这种情况下，免疫治疗的5-20%（化疗+免疫的有效率范围可能更大）就显得有吸引力了。美羊羊的治疗，就是典型案例；
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) v" z& U: q# X而对于确诊后明确没有靶向药机会（突变阴性）的患者，靶向行不通，化疗又不想长期使用，也不能长期使用，这种情况下，免疫单药或者化疗+免疫联合治疗，就值得考虑；
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8 J% y6 T0 R% P1 ~疗效与毒副反应的相对考虑
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" A2 f- o) H0 {8 R: c' M有多种治疗可选，安全低毒而有效的方案肯定是首选。但在各种未知，疗效又相似不高的情况下，除了指南跟临床明确推荐外，我们可能会处在被动盲试的状态（有时免疫治疗也是一种半盲试状态）。

是推测可能机制，图运气盲试靶向？还是选择化疗，为争取靶向再挑战的机会？或者是担心免疫毒副反应遭罪，犹豫不做决定？亦或者在担心之余，认为尝试可能的结果会糟糕，但也有可能更好，坐等不如博取一下？

7 M8 U% \+ [/ g  i# B) l等等，想法都没有错。谁都无法保证什么，就看你想要什么？未知的结果面前，你能有多少对可能失败的接受能力？

体力状况评分PS不完全决定疗效
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身体状态，是很多治疗的一个独立预后因素。体能好，不管是耐受力，生存机会，或者疗效，整体上可能会有更好的结果。很多临床会要求入组患者的体力状态0-1分，不仅是为了减少各种可能因素的影响，也为了有较好的数据利于上市。过往的临床看，身体条件好的（评分ps 0-1分）患者，免疫的整体疗效也的确比身体差的人（评分ps 2-3分）获益更明显。
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但我们不能因此认定，身体不好的患者就不能用。好比，身体健康的人对营养品的吸收能力肯定比病人的吸收整体更好。但不能说明病人用蛋白粉的效果不好，或者觉得病人不能用蛋白粉。
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真要比较，应该同样身体状态的患者之间做比较。比如，同样体力2-3分的患者，免疫组跟不用免疫组的对比，如果分析有生存获益，那就有临床应用的意义，是值得选择的策略。实际，过往的临床数据也发现，身体情况较差的人，也有一部分人可以得到不错疗效。

+ A2 x+ p5 S2 F. p提示我们，在选择免疫治疗时，不能完全以体力状态ps评分作为标准（从抗肿瘤的角度来说，治疗有效，肿瘤退缩，身体的自愈能力也会得到快速激活，整体得到改善)。

激素/抗生素对免疫疗效的影响
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不少临床结论认为，激素或抗生素的使用可能降低免疫的疗效。
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也总有患者疑问：“土堆，我家感冒发炎，医生开了头孢抗生素，后天就要化免治疗了，这会不会影响免疫效果？”在去年，有患友出现咽喉黏膜损伤，红肿发炎，医生建议消炎处理。但患友刚打完K药不久，担心抗生素影响免疫疗效，拒绝打针。直到后来，粘痰肿痛，严重影响睡觉，实在熬不住，才勉强接受了消炎处理。
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粗暴的说，这属于教条主义想法。

# b+ X1 w3 I4 R5 d, {" T+ b. ~能不用，当然不用，除非必要。而有必要上激素或抗生素治疗的患者，病症或体感状态一般达到了处理指征。如果不处理，也许避免了激素或抗生素对免疫的疗效影响，但病症或体感状态的持续变差，不利于免疫疗效的发挥，不利于整体肿瘤的治疗，甚至引发生命危险（有时，并发症比肿瘤更致命）。

早期的研究中，使用泼尼松/抗生素，免疫疗效相比较差。但进一步的研究，分析了使用激素/抗生素的原因，认为，特殊情况，比如，出于脑水肿处理、出于止痛、出于感染处理、出于免疫毒副反应的治疗等情况，虽然激素/抗生素可能降低免疫疗效，但相对来说，整体获益更多。
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2 }7 c- R$ z0 N以上，只是分享一种考虑思路：明白期望及自身条件（经济、可能治疗手段）之后，只有相对适合相对可行的选择，没有绝对！在信任医生的评估和处理能力之外，也应该试着对各种治疗的毒副反应情况多一点关注、学习跟了解。有了解，才能减少误（无）解。
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共勉！

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——小山丘的旅行

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2 K& H$ D& h  ]% e9 k8 X唉，身有同感，加油

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你是个坚强的妈妈，加油！

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加油，相信自己，伟大的妈妈

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加油为了女儿

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加油，伟大的妈妈，都会好起来

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加油，伟大，最美的妈妈。病友的榜样

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感谢分享。希望坚强的妈妈长长久久。

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