本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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0 T1 _; a( X0 P, Q6 c8 R, x* \* J癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法6 F/ f; x6 _3 ?" J( v4 z2 D( i
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等1 E3 P/ T. ?1 i) Q6 W3 N# B
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(一)三阶梯治疗方法9 ^+ L7 i! o5 {
4 h/ H# L) Q& `+ L, G
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则) l# J) n( ~# G3 x+ ~/ A
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。" e& s8 L8 p6 o! [9 c- I
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
' J0 ` b6 U8 c* V5 t8 g/ p口服给药:无创、方便、安全、经济
0 ^- t1 I2 G7 W其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
5 C( J0 V6 _# |. H( S(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。2 q* x! X$ Q9 q9 d7 f$ L- s
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
2 {$ Y m5 e0 gB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物( Z1 z( a5 ]5 d0 n
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
. F6 c/ g3 u( x# H/ U. Y* i(3)按时用药7 W" K, J# G* S: U& n" ~* @" n+ L' y
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
" v4 u+ n) p: n! t1 l2 S" S(4)个体化给药
* p) i6 |' |+ T; C* |/ Z. f# C+ e癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。6 J$ V' B6 K2 x: w7 D
(5)注意具体细节, N* Q6 l' u. V
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定+ B! R1 D) r! y3 ~; e7 p' ]
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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' S) ~* @/ X$ ^+ S" w$ }) c第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
; w. M! ~# a' D( e: _止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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: m% B, n, @. D: O(1)非甾体类抗炎药
$ S) q: @. P2 ] i5 f. O用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。1 J+ ^1 o5 p0 b) ~! X' x( K) r
% N: |- H5 c% p$ q5 R; [# U$ E6 g% D
(2)阿片类药物; I6 J) [5 k1 a; Q5 |6 i% `# ?
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
6 w6 V5 q/ t3 [! F- ^" h5 @# t1 s 2 h# n, f+ @9 E$ p7 K
①初始剂量滴定
/ U8 ^2 c. k& I7 v) `A、即释吗啡滴定方案:% K) L2 l5 W F! N; p4 L# P
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
1 O& K) t Z3 ~( V解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
" T8 s/ g% q+ `0 P% V9 ~第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
$ _& z: Q( j7 O- Z(总固定量分6次口服,即q4h)
) [3 [2 }2 b+ c( G" S解救量=当日总固定量的10%& I- F. M- J; N; J
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
$ p/ s# o+ A, E4 ` m( e - G. f9 Y( B" b" \
B、缓释吗啡滴定方案:
; B3 r5 G* m- f! ~/ h! Q第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h3 C5 r0 `( m! { M5 T+ K
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
% I- x: X6 ~ F7 Z$ p第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量2 {! T. h3 p9 z- H" J* L' |
(总固定量分2次口服,即q12h)3 O: b; o4 N) w2 G/ R9 [ U
解救量=当日总固定量的10%
+ X# g7 Q/ ~# I3 o依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
/ S0 b) [* `5 X * U; X& L3 r! S+ h. I* u, f
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定; j! B o* [% I4 U) ]# L& a
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h2 Z3 d& @, b2 p$ A9 U/ ^2 x |
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次& N6 I, x- J& A5 ?
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
& x _& a0 b0 j2 m1 S8 E+ t5 k第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
2 ~5 u3 _) o! y& f$ q' g解救量=当日固定量的10%! o' c: b+ c: k& b
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
) Y: X0 O5 p; B' }D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:, M# s8 m9 H- R R7 k- d3 M
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。$ ]3 v; m0 k. K5 J
3 X. s8 r( I, R! r4 g5 A疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
8 H0 i+ m# p3 u/ I7~10 50~100%
\0 C/ X2 e- s+ o$ L0 T" F/ C/ P4~6 25~50%
4 m X, {0 k5 s* y f5 F6 g2~3 25% % m) O+ n5 j- Q( F. s ]
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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③阿片类药维持用药原则* z- O+ ]2 n4 @; ]! ^3 d
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:+ s. |2 R$ |; {# E5 Y
A、缓释吗啡片 q8~12h. I2 q* r+ v6 e2 |
B、控释羟考酮片 q8~12h
! Y# v0 r, y( O9 K$ {2 gC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h; u' v, p& s9 ?3 X! z' T
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。" O7 x0 A5 s2 J
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④阿片类药物不良反应的防治
; ?+ `% B- x6 l0 d9 Z. k1 M常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
, }( _5 D, J/ t2 I" w / c8 |+ U3 P4 A
(3)辅助用药
( h5 x/ G, I {; S 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。* _! a; d9 n0 }% b5 g* r. W+ ~; }5 W
①常用辅助药物:
! _% T2 k& A8 D6 `6 A8 }. dA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等7 g3 |2 p! V! g( i
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
' F5 W& K/ u7 l. UC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
* e: R9 v! W0 a$ a/ d# |7 @3 cD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等: l7 D& s8 Y$ @4 M4 s: m6 ?
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等) t% f, I* O" w6 Q% h3 l, u
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等& T( q4 @4 s C5 I: o7 H R* x2 p
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)/ o$ B2 r2 D V$ v
②癌性疼痛的辅助药物用法 M' l+ @4 c* Z
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
$ m" o% T6 F/ y! i8 F- K/ U B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
/ i: {" C6 S2 X) m: l1 N" c+ } C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
6 i& @" e: ]8 s% JD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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(二)非三阶梯治疗方法
# S. ~- e7 I# J! D 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
$ t, Z/ {8 e. O- C( U6 v) n5 } " P% o. v% M$ D9 [- D9 f
1、PCIA方法# l! [4 ]* L0 |7 d( I* j
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
$ d @! B T4 O0 |. ?/ P w参数:负荷量:5ml0 n. z; z! j* i3 H4 l7 Z
背景输注:1~2ml/h
3 O7 u' S6 ]+ g* a4 G 单次给药量:2ml
1 W2 _* O4 E3 b) }, t0 n 锁定时间:20~30min/ p2 O4 m% P! s F0 q M8 [
最大用药量:10ml/1h+ ~/ x$ C& P8 O4 u. Z& }% ^/ N
' J' _& L" `3 R$ E+ y, o2、PCEA方法
6 u9 i2 j L1 L0 _% r$ s( t药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
8 w6 k+ B/ c. K$ Y参数:负荷量:3~5ml6 k: l( L* I5 k5 G
背景输注:2~3ml/h
. ~/ G) K4 F2 [5 K' M 单次给药量:3ml
/ \! R7 I/ q- x! B) [8 ^3 J; D 锁定时间:45~60min
7 }! r0 e8 O9 ]5 l8 M7 W2 ]最大用药量:10ml/1h! ^8 y7 a n h, L2 J
3 p( }9 Y G: L$ Q; K+ Z. D(三)手术治疗
& d/ \; A( v6 u8 U0 k, p6 K1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
" \; o' K2 W& q5 q; T5 G9 C2、方法:姑息手术、减瘤术" a# N/ L0 `1 Q3 k4 w
; s# C- M1 G8 l. r3 g# t$ k* @/ h(四)放射治疗% ]" J% y2 s- w# n* j
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
" E, E# `; j" |9 [' {2、能量:4MV~8MV的X线或60钴0 m$ f F' y" P6 H
3、剂量:40Gy~80Gy
/ X9 G9 ?4 t: H" k0 _+ F& c : ?5 {$ t H" k0 s% B S
(五)化学治疗! W" b- z' x! x' a
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等" u+ B9 D I- _( Z
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案. ?1 w6 r' H" N6 \" |" ]! f i
9 ?) G4 F: v9 r( L8 o" H
(六)激素治疗' i: s# b3 g. c* p7 r! ]6 ~
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等& e* `! l+ w2 R
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量, V+ N: M- Y; |: R6 v$ [
" q. g, o4 g0 i' R$ Z
(七)心理治疗+ u$ ?2 n- o) P ]: w# ?
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
$ [! T! b! F- g0 I6 n+ x- ]; N常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
3 H& w. x# Z% H5 ~9 o 8 d0 k! O6 w5 Y
(八)物理治疗# G9 ]" m8 T% a; w; Z
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
. A9 a% F5 D) [0 Q + S1 M) N! ?. g3 ]0 W, s
(九)神经阻滞治疗
: ]$ ?* k t' O/ Y神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。9 W. D" c" ]! |3 L
1、非永久性神经阻滞; |8 s0 d0 v/ y# Y4 l" P/ b
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因5 {9 m2 R9 |( p8 `0 M% ^% k! }8 Z
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量! q8 |- g- _8 x# }" n1 t
2、永久性神经阻滞0 Y8 U+ j M& U) a% b* ~+ H+ i
药物:无水乙醇、酚甘油
* R3 Y1 Z, |7 |# c- S# X+ P7 m! i用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
9 I* }' t2 N W: l, h②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
( g0 Z6 C) m+ X% N2 Y; V, x8 |6 ?3、连续性脊神经阻滞- f& I F3 |0 F% B
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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% L6 D. D/ v. V- l) d7 H(十)介入治疗 G8 ~' T+ ?* S
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
7 k- g# y0 `. v0 V/ g2、方法:神经射频毁损、导管介入
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