阿尔茨海默病
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阿尔茨海默病(AD)是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征,病因迄今未明。65岁以前发病者,称早老性痴呆;65岁以后发病者称老年性痴呆。: ^0 I: }/ \1 W/ W, j, b
9 z2 p; O( h8 D, e" G2 H: E: z) O别称 早老性痴呆,老年性痴呆,老年前期痴呆
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! y% t) ?% ]/ t! C; C: P临床表现- A$ R: O% W/ @$ ?7 v$ F
该病起病缓慢或隐匿,病人及家人常说不清何时起病。多见于70岁以上(男性平均73岁,女性为75岁)老人,少数病人在躯体疾病、骨折或精神受到刺激后症状迅速明朗化。女性较男性多(女∶男为3∶1)。主要表现为认知功能下降、精神症状和行为障碍、日常生活能力的逐渐下降。根据认知能力和身体机能的恶化程度分成三个时期。0 _& X' s% W: g8 e. [1 X( ^' i
第一阶段(1~3年)
5 {7 C- {$ |2 C. z为轻度痴呆期。表现为记忆减退,对近事遗忘突出;判断能力下降,病人不能对事件进行分析、思考、判断,难以处理复杂的问题;工作或家务劳动漫不经心,不能独立进行购物、经济事务等,社交困难;尽管仍能做些已熟悉的日常工作,但对新的事物却表现出茫然难解,情感淡漠,偶尔激惹,常有多疑;出现时间定向障碍,对所处的场所和人物能做出定向,对所处地理位置定向困难,复杂结构的视空间能力差;言语词汇少,命名困难。$ ?$ v; y3 w1 u
第二阶段(2~10年)! W! |9 D! ?5 P! Z) n1 z+ v1 O
为中度痴呆期。表现为远近记忆严重受损,简单结构的视空间能力下降,时间、地点定向障碍;在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害;不能独立进行室外活动,在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助;计算不能;出现各种神经症状,可见失语、失用和失认;情感由淡漠变为急躁不安,常走动不停,可见尿失禁。
+ N% Y" S$ J- S第三阶段(8~12年)
8 X( f$ ?4 V8 p为重度痴呆期。患者已经完全依赖照护者,严重记忆力丧失,仅存片段的记忆;日常生活不能自理,大小便失禁,呈现缄默、肢体僵直,查体可见锥体束征阳性,有强握、摸索和吸吮等原始反射。最终昏迷,一般死于感染等并发症。
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检查
: c9 |, G1 E. A! @1.神经心理学测验* C$ \% M% J B
简易精神量表(MMSE):内容简练,测定时间短,易被老人接受,是目前临床上测查本病智能损害程度最常见的量表。该量表总分值数与文化教育程度有关,若文盲≤17分;小学程度≤20分;中学程度≤22分;大学程度≤23分,则说明存在认知功能损害。应进一步进行详细神经心理学测验包括记忆力、执行功能、语言、运用和视空间能力等各项认知功能的评估。如AD评定量表认知部分(ADAS-cog)是一个包含11个项目的认知能力成套测验,专门用于检测AD严重程度的变化,但主要用于临床试验。+ d, N9 R$ @. f/ d. k7 @& G, r. w
日常生活能力评估:如日常生活能力评估(ADL)量表可用于评定患者日常生活功能损害程度。该量表内容有两部分:一是躯体生活自理能力量表,即测定病人照顾自己生活的能力(如穿衣、脱衣、梳头和刷牙等);二是工具使用能力量表,即测定病人使用日常生活工具的能力(如打电话、乘公共汽车、自己做饭等)。后者更易受疾病早期认知功能下降的影响。
! J0 [, J8 e# y' u7 q行为和精神症状(BPSD)的评估:包括阿尔茨海默病行为病理评定量表(BEHAVE-AD)、神经精神症状问卷(NPI)和Cohen-Mansfield激越问卷(CMAI)等,常需要根据知情者提供的信息基线评测,不仅发现症状的有无,还能够评价症状频率、严重程度、对照料者造成的负担,重复评估还能监测治疗效果。Cornell痴呆抑郁量表(CSDD)侧重评价痴呆的激越和抑郁表现,15项老年抑郁量表可用于AD抑郁症状评价。而CSDD灵敏度和特异性更高,但与痴呆的严重程度无关。. L: m- h T5 G2 J# k4 [( ^
2.血液学检查
2 l% b9 b- ]/ z( ~3 }/ D主要用于发现存在的伴随疾病或并发症、发现潜在的危险因素、排除其他病因所致痴呆。包括血常规、血糖、血电解质包括血钙、肾功能和肝功能、维生素B12、叶酸水平、甲状腺素等指标。对于高危人群或提示有临床症状的人群应进行梅毒、人体免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋体血清学检查。
- m5 L; R4 K& `6 O& M$ V3.神经影像学检查
7 ~9 Q; H8 k# r7 X, y2 x结构影像学:用于排除其他潜在疾病和发现AD的特异性影像学表现。0 ?/ L1 b: {0 [' l* `! o
头CT(薄层扫描)和MRI(冠状位)检查,可显示脑皮质萎缩明显,特别是海马及内侧颞叶,支持AD的临床诊断。与CT相比,MRI对检测皮质下血管改变(例如关键部位梗死)和提示有特殊疾病(如多发性硬化、进行性核上性麻痹、多系统萎缩、皮质基底节变性、朊蛋白病、额颞叶痴呆等)的改变更敏感。: _' b3 n2 _8 X
功能性神经影像:如正电子扫描(PET)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)可提高痴呆诊断可信度。
8 K% N4 f) M- H- K/ T0 G0 @18F-脱氧核糖葡萄糖正电子扫描(18FDG-PET)可显示颞顶和上颞/后颞区、后扣带回皮质和楔前叶葡萄糖代谢降低,揭示AD的特异性异常改变。AD晚期可见额叶代谢减低。18FDG-PET对AD病理学诊断的灵敏度为93%,特异性为63%,已成为一种实用性较强的工具,尤其适用于AD与其他痴呆的鉴别诊断。" _$ l2 _' I0 |* u1 m/ V; ]4 {& f
淀粉样蛋白PET成像是一项非常有前景的技术,但目前尚未得到常规应用。
! C$ A9 I k" [. T7 z4.脑电图(EEG): O7 Y$ X4 ~0 q/ T5 A `
AD的EEG表现为α波减少、θ波增高、平均频率降低的特征。但14%的患者在疾病早期EEG正常。EEG用于AD的鉴别诊断,可提供朊蛋白病的早期证据,或提示可能存在中毒-代谢异常、暂时性癫痫性失忆或其他癫痫疾病。; z w+ D. }& u4 p" l
5.脑脊液检测
9 D4 j3 s i, R# H/ W; l6 v6 Q脑脊液细胞计数、蛋白质、葡萄糖和蛋白电泳分析:血管炎、感染或脱髓鞘疾病疑似者应进行检测。快速进展的痴呆患者应行14-3-3蛋白检查,有助于朊蛋白病的诊断。
a5 v; q! J0 b& B! s1 B脑脊液β淀粉样蛋白、Tau蛋白检测:AD患者的脑脊液中β淀粉样蛋白(Aβ42)水平下降(由于Aβ42在脑内沉积,使得脑脊液中Aβ42含量减少),总Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白升高。研究显示,Aβ42诊断的灵敏度86%,特异性90%;总Tau蛋白诊断的灵敏度81%,特异性90%;磷酸化Tau蛋白诊断的灵敏度80%和特异性92%;Aβ42和总Tau蛋白联合诊断AD与对照比较的灵敏度可达85%~94%,特异性为83%~100%。这些标记物可用于支持AD诊断,但鉴别AD与其他痴呆诊断时特异性低(39%~90%)。目前尚缺乏统一的检测和样本处理方法。
- H6 E/ P! V3 v% t" ?6.基因检测
5 W% P# F1 `& P可为诊断提供参考。淀粉样蛋白前体蛋白基因(APP)、早老素1、2基因(PS1、PS2)突变在家族性早发型AD中占50%。载脂蛋白APOE4基因检测可作为散发性AD的参考依据。
1 s( G& q3 s, G5 j* a诊断
! Y9 v$ N& K; e美国国立神经病语言障碍卒中研究所AD及相关疾病协会(NINCDS-ADRDA)规定的诊断标准。可能为AD的诊断标准:A加上一个或多个支持性特征B、C、D或E。- f2 x' A: k4 o: M% f1 W( y
核心诊断标准:4 Y% z3 ?7 t( d+ S) F$ W0 Q% [
A.出现早期和显著的情景记忆障碍,包括以下特征
* j7 m( U. e; a$ b1 R1.患者或知情者诉有超过6个月的缓慢进行性记忆减退。
: g6 ?. }# n# [) q+ O1 w; E9 |2.测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据:主要为回忆受损,通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。 a, o6 o, r( P% v
3.在AD发病或AD进展时,情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。
3 t% \2 s5 N/ m' v# l支持性特征:
6 \: V, C. }3 Y5 ?3 oB.颞中回萎缩# x0 o! s9 ~: b: z% |- o0 v
使用视觉评分进行定性评定(参照特定人群的年龄常模),或对感兴趣区进行定量体积测定(参照特定人群的年龄常模),磁共振显示海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。
6 } R8 s: h' g" s6 xC.异常的脑脊液生物标记
$ \* p7 T: O* k, X! I$ }4 ~β淀粉样蛋白1-42(Aβ1-42)浓度降低,总Tau蛋白浓度升高,或磷酸化Tau蛋白浓度升高,或此三者的组合。
& s6 q9 K5 y/ D' G* h; p将来发现并经验证的生物标记。
1 R! K% Y$ p) x" y. I f, W. O UD.PET功能神经影像的特异性成像
5 ]5 B( x/ s) p2 m双侧颞、顶叶葡萄糖代谢率减低。+ A% Z- G `7 n% Y
其他经验证的配体,包括匹兹堡复合物B或1-{6-[(2-18F-氟乙基)-甲氨基]-2-萘基}-亚乙基丙二氰(18F-FDDNP)。- I8 j b1 n+ l+ [
E.直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。
! Z3 z# W* U. B: a排除标准:1 N" [, H W& p5 [$ C) ~& j
病史:突然发病;早期出现下列症状:步态障碍,癫痫发作,行为改变。1 T9 ^9 X- [" v2 h, f
临床表现:局灶性神经表现,包括轻偏瘫,感觉缺失,视野缺损;早期锥体外系症状。
G; j9 R+ H }: ?其他内科疾病,严重到足以引起记忆和相关症状:非AD痴呆、严重抑郁、脑血管病、中毒和代谢异常,这些还需要特殊检查。与感染性或血管性损伤相一致的颞中回MRI的FLAIR或T2信号异常。 |