肺鳞三期同步放化疗+i药17次后原发灶位置复发 求后续治疗建议

患者基本情况：
) ?$ {1 \* C% i, w性别：男   年龄：55岁   身高：174cm   体重：73kg
1 Q- E) V5 T; Z6 S: n6 B2 k抽烟史：30年+   职业：木工
2 j# C/ a2 ^" I& j0 r! q无相关基础病史，无家属恶性肿瘤史

家属微信id：scy_zhe   所在官方群：免疫4群
( O7 ?- O+ }7 E. G
* Q. c* z- H8 ]& C# O确诊时间：2019年10月（浙大一院）
2 y% \' f. Y# G6 z支气管镜检查：左下基底段及背段开口新生物活检，低分化癌（Ki-67(50%+))，免疫组化提示鳞状细胞癌
20191007病理检查报告单.jpg (467.67 KB, 下载次数: 0)

2020-10-12 17:12 上传

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诊断：左肺鳞癌（cT3N2M0 ⅢB期），淋巴结继发恶性肿瘤；阻塞性肺炎；慢性阻塞性肺病
2019.10.11十基因检测：未见突变
* C% K2 z2 v; {
治疗方案为新辅助化疗+k药，争取手术机会（浙大一院）（因两次化疗后纵膈淋巴结转移灶增大，后调整方案为同步放化疗）
治疗：2019.10.18 白紫400mg d1+卡铂600mg d1+k药200mg
          2019.11.8 白紫400mg d1+卡铂600mg d1+k药200mg
) @( t/ B1 C) N# y* w! o  m2019.11.28胸部增强ct：左肺下叶病灶较前稍缩小，左肺门及纵膈淋巴结转移较前增大。
2019.12.6 实体瘤825基因检测（全血样本）：JAK2错义突变（其他无突变）；TMB为0.00个/Mb

更换治疗方案为同步放化疗+i药维持（浙江省肿瘤医院）
诊断：左下肺鳞癌（左肺中央型肺癌伴阻塞性炎症，伴左肺门及纵膈隆突下转移性肿大淋巴结）CT2bN2M0 ⅢA期
% W- a: ?: d% k) H# K2 d治疗：2019.12.10-2020.1.17 胸部放疗VAMT 6160cGy/28F，同期于2019.12.11/12.18/12.26和2020.1.2/1.13 白紫100mg d1+卡铂AUC=2 d1
2020.2.3胸部、上腹部增强ct：对比20200108左肺病灶，左肺门及纵膈隆突下淋巴结较前相仿，双肺内多发片状影，部分为新发，炎症首先考虑，双肺多枚类小结节，较前相仿。肝、胰、脾及腹膜后未见明显异常。左肾小结石。
2020.2.6-2020.9.27 输注17次i药（740mg)
: A/ Z% c1 [' }# d. p1 Y, ^胸部、上腹部增强ct
2020.4.30对照20200203片目前左肺纵膈旁见片状影，放射性炎症？原肿块病灶已不甚明显，建议复查。左肺门及纵膈隆突下淋巴结，较前缩小。
2020.7.20对照（2020.4.30）片左肺纵膈旁条片状影，放射性炎症可能，较前略好转；左肺门及纵膈隆突下小淋巴结，较前相仿。
, C9 o7 j$ U5 n! B  c9 s' V2020.9.27对照（2020.7.20）片左下肺门新发结节（2.6*2.2cm），建议结合支气管镜检查，左肺纵膈旁条片状影，放射性炎症可能，与前相仿；左肺门及纵膈隆突下小淋巴结，较前相仿。

# Z9 X0 M8 D9 P- p, x0 ^7 t2020.9.30支气管镜：左肺下叶：基底段见浸润样新生物，咬检
7 O) @4 c8 D9 O1 l2020.10.10病理：（左肺下叶）鳞状细胞癌
; R2 |0 S4 L0 E& a$ W 20201010病理报告.jpg (58.36 KB, 下载次数: 0)

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治疗全过程整理：
) Y  E" |# n' e' F9 W 治疗过程1012.png (254.52 KB, 下载次数: 0)

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) d* P: [& q6 x+ U
. |0 L% {$ v, H附最近两次电子版影像：
1、20200720胸部、上腹部增强ct
3 Z/ V5 m) O8 g1 T. R3 w5 u 20200720CT影像.jpg (258.68 KB, 下载次数: 0)

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8 \" \) ]8 d3 T5 b; L* Q2、20200927胸部、上腹部增强ct
20200927CT影像.jpg (258.86 KB, 下载次数: 0)

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$ u! i% s' d% b- i
最近两次血检报告：
1、20200911检验报告单
% @( b, C* K# U7 U2 R) @4 G 20200911检验报告单1.jpg (2.31 MB, 下载次数: 0)

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5 ]0 ?3 q' u6 ?  h; H  r- C 20200911检验报告单2.jpg (1.69 MB, 下载次数: 0)

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1 Z  J, v! s) Q" \' S& B' ~. L) ?8 E2、20200927血常规、凝血功能
7 D  w; q4 ?  T% j; ]8 q6 l 20200929血常规、凝血功能.png (926.84 KB, 下载次数: 0)

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最近一次住院病历：20200927浙江省肿瘤医院（为第17次输注i药，医生所写次数有误）
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3 |* `$ t- A! m$ i) m* p4 E3 ?, y3 Z补充20201019免疫组化PDL1检测结果
  X; H- i/ `1 {* Z3 w
: m: z, ^$ i/ r
20201023基因检测结果


现在需要定后续治疗方案，请教各位意见，多谢！


: H$ l8 Y" ?. K

JAK1/2 的失活突变可 导致 PD-1 阻断治疗耐药。干扰素 γ (Interferon-γ)是肿瘤微环境中重要的炎性因 子，可通过 JAK1/2-STAT1 通路引导其他具有免 疫效应功能的基因的表达，并且可诱导 PD-L1 的 表达 因此，JAK1/2 的杂 合性缺失突变可引起干扰素 γ 信号通路受损，进 而导致 PD-L1 表达下调，使肿瘤细胞对 PD-1 阻 断治疗无响应。此外，研究推断，在 JAK1/2 失 活情况下，抗肿瘤 T 细胞识别及杀死癌细胞的能。
# V, x; J: ?, C: D  J首先jak2错义突变对免疫治疗的负向影响目前的临床没有提到决定性，但可能存在相关性，所以你家的基因tmb可能提示着antipd1效果不太理想，首选方案用的是Pacific，之前我们在2.3群里聊过Pacific三期肺癌放疗后i药维持治疗，这个方案目前存在缺陷，主要是对亚组分型没有做一个明确的披露，比如说有特殊突变的患者，是否也适合直接照搬Pacific模式？egfr alk 甚至pten stk11到jak1-2 mdm2 4真的合适吗？antipdl1在整个方案中到底是正向左右还是无作为？甚至是缩短放疗复发时间？显然Pacific是有很大的缺陷的，就是优势人群的筛选。
如果没有jak2这个问题，你家首选的方案，是没太大问题的，肺鳞癌确实对表达的依赖性不高，特别是在Pacific中，阴性患者也获益了。所以我们一直提倡即使是肺鳞癌，在有条件的情况下，选择Pacific或者晚期ici时，最好也做基因检测排除风险。第一次化疗联合免疫术前辅助，2次进展马上换放疗的方案，其实是非常理性的操作，因为长期尝试免疫联合化疗去等这个东西起效，可能会影响肿瘤的抑氧环境，影响放疗。所以两次就考虑放疗，也没太大毛病，不能手术了，当然要考虑放疗，因为三期肺癌有机会从放疗中获得治愈机会。比较失误的是，没有精准的去评估这个患者到底能不能从ici中真正获益？也就是第一个问题里说的，完全照搬Pacific是否对于这个患者来说是合适的？第一次用免疫联合化疗两个月时，医生有没有考虑到超进展或者pd1无效，负向的可能？接下来的意见，希望对新发病理做基因检测，推荐燃石。把pdl1带上，大panel。我的建议就这些，欢迎大家一起讨论。

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补充免疫组化PDL1检测结果和基因检测报告，请教各位意见！谢谢！

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记录一下，对我老爸治疗有参考意义

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楼主家现在怎么样了

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Nfe2l2是驱动基因，对应临床的drp104,cb839,tak228和atg008

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谢谢分享

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我爸和你父亲一样的病，现在你父亲如何？恳求治疗方案

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同浙肿治疗，2019年9月24期确诊右肺肺鳞癌3b期，本来计划同步放化疗＋i药巩固维持。因放射性肺炎主诊医生不建议免疫维持，空窗11月左右，转移纵膈2区，食管下段及胸主动脉，左侧锁骨。目前还在等医院床位，唉……

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3B期有egfr突变，同步放化疗加i药，有数据表明受益不大。我最近咨询过医生，建议放疗加靶向。

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