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& B6 W3 d2 `# r$ m. N- a2 A$ o3 k4 a! L作者:小山丘的旅行(土堆) 疼痛程度的自我评估 5 h; y0 e) p& {" [: A
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分 J/ B: B! Z6 X
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疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。
9 x0 O# x+ m0 c/ f癌痛的基础认识
$ u5 x0 r2 d) x6 w0 x' ^% y7 c5 g癌痛的特点
' _: l, M# ~; M癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点; 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关; 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。 ( p$ V5 J3 U9 Y+ M
癌痛的原因 $ K, q! i: b# o
1.病理/生理性
* H+ `* c4 I9 O" n6 J3 I直接肿瘤进展侵犯引起(80%); 肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移 肿瘤间接相关(8%); 衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞 肿瘤治疗引起(10%); 术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。 非肿瘤病变的相关疼痛(2%); 动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎 / ?& i6 \7 i9 Z" V
% v% B# L6 V. P; v. g) G2.精神/心理性 $ Q9 ?8 k# r$ U! A* s+ G
查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等 7 Q" K# n9 q) p& J ~
疼痛的分类(按生理机制) 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等; 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等; 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等;
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疼痛的部位、感受及变化跟踪 5 P, C+ o8 ]+ M1 D {# }: m9 T8 C
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。
" P$ k# S6 K9 f! p2 }1 l3 P7 u. p尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注: 4 U$ G( W1 V" y6 D" K5 J
疼痛感受的描述: ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等 疼痛发生的描述: ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛 疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等 疼痛部位的描述: 描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响 疼痛改变的因素: 比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。 疼痛伴随情况: 突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等? 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等
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作者语: 疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!
( r" K1 b4 M* L6 L, m8 L( l阶梯镇痛原则 5 D& S6 f* R6 z
世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。
' L1 X1 k- s& E三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节 7 Q& A1 c% q( k; s) C7 T4 g
/ \9 d% N: }) Q# M/ y0 d一般建议:对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药 7 U" ~5 x) I$ Y+ \
如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物。 0 o$ b; Q( y$ |2 M$ c9 A2 @
实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!! 5 J8 a1 m3 X% Y* y; U. \; I2 L
癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛 很多学者及临床提示建议废除二阶梯 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求 NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节
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阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。 ! P3 }% ]. ]( o& s
不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则! + @* g3 }7 m/ W2 q+ `( _2 U
常用/可及的止痛药物及使用
/ O7 @" g5 H) J) D! R常见常用的药物一般分为: 1 | 对乙酰氨基酚, | 2 | 非甾体抗炎药, | 3 | 弱阿片,
1 Y8 B3 f j% P+ n" b% z | 4 | 强阿片 | 5 | 辅助类药物 | $ f% p* R D, o3 W' C
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理
, A: F: O+ i) _1 ~! p' s对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛) 9 q& d1 b4 { l7 C9 O
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。 % i6 o0 H$ b2 X8 p- _! l0 `& Y5 I
常用药物:
7 \; h" d+ Z# e' t: q" O; M) [/ T散利痛(氨酚250mg+其他) 泰诺(氨酚650mg) 白加黑(氨酚325mg+其他) 必理通(氨酚500mg)等等 b) j6 D. _- @) d2 m% A3 k
药物说明:
5 L6 x% v) ? o止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。
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1 `4 O5 [, p& h( U* W8 O9 s非甾性抗炎药NSAIDs 1 z, R0 u8 x6 c% \5 K' l
无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。 常用/常见药物有: ( k8 n) ?6 s) w$ C. d- @
①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)
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②塞来昔布(西乐葆)
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R# R+ {% i- y9 U1 J7 K- z③布洛芬 * D. r( S& s! ?& H! R9 l; V% [
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④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青)
: k: j v x2 [8 E3 V" O/ P/ F9 G世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛
% R# ?3 v1 S% I8 }. r, k2 S用法: 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次
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⑤洛索洛芬钠(乐松) . `4 d# K i1 V1 j
. W* e/ T& K. v+ U8 G6 B& C1 E; ]9 i⑥萘普生 . u8 }, A( f' R
用法:200-250mg/次,2~3次/日。 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。 0 D- x! s% B, r$ P! o5 a. x9 u0 r2 F
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⑦吲哚美辛 2 z: X4 H$ A5 d* x% N7 _
用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。
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: O {; w3 U7 b⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)
7 e9 e5 w0 l* h/ XNSAIDs药物说明: 1 u S+ j- a" m1 U5 p' S5 f% M* `
没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会) 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛! 8 s" z# R, {$ z8 O b# o; G
/ m% f6 d& a% E% ]弱阿片类
+ a6 j- V1 j0 w& H! q0 _' ^: [( ]+ y弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。
# x+ f b0 Z2 i1 I: R7 @8 m弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用!
$ g9 e Y; U3 ?; f6 ^* Q0 N常用/常见药物有:
1 |, q0 P/ X! _! Z①可待因
8 N6 _1 H+ V! o# u& v/ f( G用法: 磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天 可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg 氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。 洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。 $ c/ _4 _. F- e5 |+ I
9 J( ?$ O6 X5 O/ A8 R: j②盐酸布桂嗪/强痛定
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5 V# V$ r+ @! e0 @$ T8 W/ W8 T③曲马多
0 [* Q6 @* j) M! V用法: 盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次 氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h 奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者
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Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办? 曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。
7 j9 g+ Y& ^$ j% A! R0 h8 a& y" Z弱阿片的药物说明: 3 w2 P" k8 o7 Q# I" T
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》
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依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。
5 q' m7 L& S! _: K' n强阿片类药物 7 w1 c# H4 D/ L4 L* X" z. e
强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。
4 f* j( f/ s) V+ b普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。 + b% P0 h4 |& W% s- v* i# V) H
常用药物如图所示: 此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药
0 F& L) @; }' @) X6 P. ]% J" l( C注射针剂 $ w( ?0 c& U3 W' Z8 J z
①杜冷丁注射液 / [1 q" e; |: J
) S( o! |; C, z/ L! C% n; R②芬太尼注射液、氢酮注射液 " L# D5 c; e# X% N' m
③注射液 ! C. c/ [0 D. r7 p, O7 c
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Q:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么? 对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。 # ^5 r0 _, O& W
短效口服药品 * O+ v& Z! ]6 {3 U) v% ?
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。
) j0 q r: b" o6 T: X. b' _: t2 l原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应 ) B4 M3 _* s+ ?0 w ]
①硫酸/盐酸片(可以掰开) f, f- m5 O3 k% D( A: Q8 s
即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。 % F; C$ A6 d; H; p/ e r
滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物! 7 P& A% r* Y7 F3 t& n6 T2 t
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么? 爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。
5 c! i/ H0 d! c9 dQ:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么? 尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定 比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没 有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。 2 a- w3 F# r# F% ~4 [: `
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗? 百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。 ' i4 u$ v% u! Y9 ?9 N5 B. x
②羟考酮胶囊
! `' Q$ k. Z K* A即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。 ③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开) 8 y% ^1 R$ X! Y' G* ?% I
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg 3 ]2 j: N9 |' E- ?8 R
用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。 7 ?1 q: {$ y& W
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精彩还将继续,敬请期待......
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