NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

( U$ R8 j, a9 s% n) g' O
; A: q6 {+ j! q$ H% i% v+ B) {英文版

# ?7 i$ ], S% @& x/ ^0 O) m* ]; ^中文版
/ h5 v" c; t# }/ O6 f3 J: D
( G& P' \2 }" L1 Q8 w脚注：
6 `5 c# x' [+ Ja.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
. b- B5 q! o2 q3 Jb.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
' L4 L* a: B1 R" T) h6 g$ q

输注相关反应（ICI-INF-1）

* x/ s/ [7 i/ N/ J7 }英文版
2 M  q# ~7 H- b
7 I/ M! S- i1 w* i中文版
6 B/ R2 y3 O" j; K% d
脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
4 m6 N6 T+ K2 e1 Z+ l# u) V( Rc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

; p# x+ I7 f# R2 {, r疲乏（ICI-FTG）

英文版
; k6 s) |2 P1 f% v( Y/ k
中文版

脚注：
; d& f$ q/ m9 Za.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
6 M; j- d1 a- a* Nb.休息后可以缓解。
: Z+ P# ?9 [( t2 m% X& a7 W* J! m: Kc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
& ^8 m0 n5 N$ E- l' cd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
0 {, {+ h! D- V3 o8 f. de.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
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皮肤毒性（ICI-DERM）

1 ~9 g8 _1 o2 dICI-DERM-1
斑丘疹
+ Q, S  L3 E% L. T6 A4 g英文版
1 M8 M/ O. t' s* }! D: v
0 a- B: d+ q, Q9 `' K! v) D中文版
& C7 \% Q/ o: |2 f/ o  k1 h
脚注：
. X6 T' X1 Z3 u, q, Ya.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
7 p+ e- f- T$ k0 A- C0 m+ E9 Sc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
% s7 ?. N( p  ~# Pg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
) k$ k/ t9 Q; C* R8 I+ N1 r5 O/ L
' B/ `9 N/ ]2 B4 J2 \) qICI-DERM-2
瘙痒
英文版
1 v4 a/ T8 N1 {1 A' b& M
中文版

脚注：
+ _$ t5 X. ^3 f) i1 k/ x1 Be.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
* o& O4 n+ D8 G. r( I$ Yg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
9 v$ i; ?5 C) w! [h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
: G% z6 A4 e" ~% ^* w5 W( ?j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
/ F! \. ^0 _2 D5 N" K  zm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
) b/ y( |& o1 J: T8 P+ a$ g/ b% J
ICI-DERM-3
起疱
& u& A7 L6 j6 r/ O0 E: a6 J英文版
4 {+ p" w. H* D  D, i
中文版

0 l! `  q2 }+ r. o7 Q8 X/ r$ p5 L脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
5 C% _" X& m9 t# t" Kf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
9 v# D- f6 z  H8 Hg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
9 v; N# i4 {2 [& G5 e5 m. \  vj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
) q+ ]- P$ V4 p% X" \( r& Qp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
1 {- z5 r+ W2 M6 v! iq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
5 T5 E; Z+ k8 e/ v" ar.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
7 ^; h/ I/ Y: ~  t/ i  Js.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
7 H+ _. s& O; b% k% Jv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.