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本帖最后由 Emj 于 2020-1-4 09:56 编辑
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4 d. u- z0 _ m% |0 h5 W/ N: P 随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。9 X( H1 ^% [4 L: N9 @; E4 P
接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。
" C- r9 q/ h! o8 p2 T ~1. RECIST2 ^% `- ~. _8 V/ x' q
RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液)
5 i) R! z# K" |4 @" X" q2.实体瘤测量方法：单径测量法
7 V4 y5 N( d8 E4 k& x/ a' Q 至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。: g9 ?6 ?$ v$ Q5 j$ W. U3 n K
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肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。
% P6 T2 l0 z* S. F5 U X; V, w! D注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。
4 Z7 Q+ l& r" I6 s2 O3.可测量病灶+ k0 j* i& f4 l
它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。
0 @3 b1 B" B0 H; \! C可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。
@4 i& }5 s9 M, B# W4 X3 _% I. S! b可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。
' I; }! S4 T% ?/ p0 y/ x9 Q7 D4.不可测量病灶& Y; ?1 x) @6 n& m3 _6 t/ o5 {
病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。
9 v4 S6 x& _5 [9 H 非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。: k% ]0 Q, r/ }2 _, L9 c6 @
注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。
! O, u2 i; w9 Q: u& f8 O5 @5. iRECIST
! ~/ f4 _! k" j! U' q8 }& `iRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST
% r, F8 x# n" }iRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。
" Y4 |( I+ W+ J2 N( ^3 b待证实的疾病进展(PD需要被证实)
) o9 ?/ E3 c" X& i3 `8 q待证实:2 C- D1 w6 S3 X h+ F) d
病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD
5 H. f$ R' T3 M" l# H; b IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR
- n& {* }$ A" L' B9 U. C4 W% n确认:
+ ~5 F( q3 R& }2 d+ _8 J原IUPD进一步恶化→PD
$ r9 ^; d- v7 J# F, l2 ~ 未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD
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( C1 H4 X8 A$ q3 B* B2 ^. u& y9 A \# ^2 L4 P% b* K
( Z& V# G9 \2 o9 H" z
: ]9 k5 t2 e; D7 R7 F# \+ a
注:临床状态稳定的评估方式：7 _7 u6 C% C+ S, ]/ N
1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降: w- x/ O/ p* w: N) G9 ~3 a$ W
2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难
! K6 M! ]: h$ {5 z2 D- M! v8 A6 h3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。8 Y$ G/ ^: u0 r- _
6.非典型缓解模式
2 z2 [& V" K6 s. `. Z主要表现为:延迟应答 假性进展 分离反应
: A1 N3 `: u3 n9 t/ q一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。
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7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)- Q' G9 c" u j4 ?
按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)8 R( q% d4 M: }0 D4 e/ C
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% w* \# r; X/ `& S% f8.超进展. [2 V6 f" I+ G: ^
接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。
2 D& e# _# e( N; QHPD应有严格的时间窗口和评估界定:
/ {9 X3 c" J) O( }; @8 K（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；8 ^! A/ O; c% t0 c
（2）肿瘤体积增加>50%；' j3 v1 N% c O8 A: L
（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。
# }5 A3 h. ^+ x$ w% M. I$ U* H若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。
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# j; g( n' a, @; n9 l$ h& T9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性
, V/ `& {% a, ] 2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。
9 a( j) q4 V8 O" q 2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。0 d) Q- B8 Y9 n4 D
注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。
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: W( j3 V V8 t% i3 U) z3 D免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。
8 `4 \$ @& ?; H2 ^* u2 K% b希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。
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共31条精彩回复，最后回复于 2024-8-1 07:24
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[LV.1]初来乍到
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Vv的这篇科普文章不错，对于如何从影像角度正确分辨假性进展和超进展很有学习意义。而这两个也正是免疫治疗中非常关键，却又完全相反的两个结论。 |
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CDKN2A/B基因缺失和错义突变是不一样吧？所以错义突变和HPD不是密切相关？ |
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不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？$ u' m- k1 x# N% N7 f4 ~5 x
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[LV.2]与爱新人
本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑 + \/ M; d( B6 c [6 e" d
香脸 发表于 2020-01-07 12:436 L% ~ l8 o' [
不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？
^+ C2 L. N$ O, s2 R6 D3 F" m5 m) L6 c o, J# H
“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。 |
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Emj 发表于 2020-01-07 13:32
/ s# u' \1 i% o1 T, `本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑 " ? y/ @2 e; B
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9 V1 Q( {! H, d. K4 Q; b3 L) ^& w“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。
这个观点里说的不适合是指PD1 抗体不能识别基因扩增或基因缺失癌细胞 |
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基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。相当于原发耐药。
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