治疗第五年，奥西替尼联贝伐耐药，医生建议免疫，该何去何从？

恳请@阳光～ @地狱老师 以及论坛的各位哥哥姐姐给予帮助，很困惑，也很焦虑，不知道下一步该怎么办了…
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【治疗过程】我父亲69岁。
一、培美曲塞+顺铂，一次
• 检查情况：2019年11月8日，在307医院做pet ct确诊为晚期中央型肺癌，双肺及左侧胸膜转移，左侧肾上腺转移，左侧第四前肋、T8、T9、L4、L5、S1，左侧髂骨多发骨转移。
• 医生建议等待基因检测同时做一次化疗，于是采用了培美曲塞+顺铂方案，做了一次，体感还可以。
% r5 |3 |! v( W3 |' x4 O& F. N& t1 d• 12月14日复查ct，肿瘤明显缩小。

二、凯美纳加贝伐
• 检查情况：2019年11月14日组织基因检测，查出tp53和egfr19号因子突变。
• 用药情况：2019年12月开始服用盐酸埃克替尼，每月住院辅以贝伐单抗加鹿瓜多肽、伊班酸钠、斑蝥酸钠等输液治疗。
• 此后，骨转没有太多进展，肿瘤也控制的比较好。

三、单药奥西替尼
• 检查情况：2021年9月14日，因耐药查出有T790m突变；
! q/ N+ e1 d4 X" @9 H• 用药情况：2021年10月开始服用奥西替尼，每月打骨转针。
1 w) V& h) r; \7 c2 g5 `• 此后，骨转没有太多进展，肿瘤也控制的比较好。

四、奥西替尼联贝伐
9 ^# r7 ^7 O% l- J* E6 _+ \. |• 检查情况：2022年11月，血液基因检测未查到T790m突变，肿瘤有局部增大，胸部积液增加，医生认为缓慢耐药。
& G% R, P: {, a: C• 用药情况：2023年1月，开始奥西替尼联贝伐治疗。
& ~' `3 w# Z% ~' u6 i• 期间，骨转出现进展，但病人体感一直很好。

# V! h& @: B& ?% X9 }7 R五、再次进展（用药方案未定）
• 检查情况：2023年12月8日，又因肿瘤进展耐药查出有tp53和egfr19号因子突变，PDL1表达tps20%，cps20.0。
- A+ W% l  n" D$ F- ^• 用药情况：未定。医生建议使用培美曲塞➕卡铂➕pd1。
! A0 q3 |: ~3 V$ v( Q9 [• 父亲体感可以，但因穿刺伤口未愈，有时咳嗽胸痛。

0 }6 |# s7 A* D4 S5 y' V4 t5 ~【其他情况】
  P1 P' f1 ?7 A! i/ ?5 G• 除肺癌治疗药物外，父亲因高血糖，目前在服用二甲双胍、格列齐特、利格列丁三种降糖药。
• 2023年11月，父亲因心梗做了心脏左大动脉支架（一个），目前在服用立普妥、替格瑞洛、盐酸伊伐布雷定、酒石酸美托洛尔等药物。
* X+ c2 C/ {, }6 f% L6 N( D
* Z) ~# E6 _0 F* L【想咨询的问题】
& U) z* S5 Y7 P- ?8 X, P1，后续应该如何用药？是否可以继续采用靶向药（奥西替尼双倍，或者联药？），把免疫治疗放到最后使用？或者是否可以先上几次化疗，或许化疗后又能重新使用靶向药？
2，如果选用免疫疗法，必须要联化疗吗？PDL1丰度不够，是否会影响治疗效果？免疫疗法后还有机会继续使用靶向药吗？
3，父亲现在的血糖和心梗情况，在后续治疗中有哪些禁忌？
4，父亲的骨转从核磁检查看有进一步加重，但体感还可以，是否需要做放疗？
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. `" t1 b# ]7 u6 e/ w【附相关材料】
; v! _& ^+ J8 a2 V1 ]1，2023年12月的基因检测报告。
2，2023年12月与9月的ct对比报告。
& |+ h- a; {/ ^4 e3，2023年9月的ct报告。
4，2023年5月的骨核磁报告。
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缓慢无症状的进展可以尝试奥西替尼加倍，如果本次是组织检测的话也可以试试奥西替尼联合达克替尼，化疗既往有效，现在用也可以

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申医生 发表于 2023-12-24 08:12
8 X& a7 C. y1 u0 G- I8 s$ t( F1 E缓慢无症状的进展可以尝试奥西替尼加倍，如果本次是组织检测的话也可以试试奥西替尼联合达克替尼，化疗既往有效，现在用也可以

2 R# ^% C0 Q, ~, C8 ~  F8 ?谢谢申医生！现在就是对用药顺序比较纠结，主要还是担心免疫用了，以后就没有机会再回到靶向药了，所以还想再试试靶向的方案。奥西替尼联达克替尼的方案，可以理解是在奥西替尼联贝伐基础上的增强版本吗？不知道能否双倍分量用奥西呢？

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楼主加油！备选的方法越多越好，在身体条件还不错的情况下，很多方法都是可以考虑的，我妈当年也是靶向近五年，后来用了免疫有效，所以，只要有路可走，就始终都有希望，在此祝福楼主家好运常在！

wenjuan 发表于 2023-12-24 18:50
- N# {# b( Q+ L# X; X谢谢申医生！现在就是对用药顺序比较纠结，主要还是担心免疫用了，以后就没有机会再回到靶向药了，所以还想再试试靶向的方案。奥西替尼联达克替尼的方案，可以理解是在奥西替尼联贝伐基础上的增强版本吗？不知道能否双倍分量用奥西呢？

达克替尼针对egfr靶点比奥西替尼强的多

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刚确诊的时候，培美联合铂效果不错，我觉得间隔这么久，可以重启试试的，先单化疗看看效果

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跟我妈一个位置

阳光～ 发表于 2023-12-25 12:15
! T! O3 i' B  K1 o  s: b2 e刚确诊的时候，培美联合铂效果不错，我觉得间隔这么久，可以重启试试的，先单化疗看看效果

谢谢阳光姐姐！我可以这样理解吗：
免疫还是尽量往后面放放，因为爸爸有egfr突变，免疫不一定有效，而用了免疫就很难快速回到靶向了，风险可能更大。
- m' d* M# M# ~& i" {4 Y4 b
6 `) E/ ~# q. o$ v' G3 Y! @$ n# p+ d, f所以我想还是尽量请医生看看先化疗或者靶向联药。

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wenjuan 发表于 2023-12-25 15:41
/ d' a0 ?. l- P& }: t, T( u谢谢阳光姐姐！我可以这样理解吗：
3 [3 `% O( d, P3 f" F7 W免疫还是尽量往后面放放，因为爸爸有egfr突变，免疫不一定有效，而用了免疫就很难快速回到靶向了，风险可能更大。

所以我想还是尽量请医生看看先化疗或者靶向联药。

7 z' b) V8 I% n! K* r7 t6 }1 ?8 r对的，免疫和靶向药需要一段时间来洗脱，所以这个阶段最好化疗来过度，如果化疗能控制住，那就没必要加免疫，我觉得egfr免疫能不能获益还是未知数

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中微子MWXX 发表于 2023-12-24 21:14
楼主加油！备选的方法越多越好，在身体条件还不错的情况下，很多方法都是可以考虑的，我妈当年也是靶向近五年，后来用了免疫有效，所以，只要有路可走，就始终都有希望，在此祝福楼主家好运常在！

) {: U9 T& Q; A2 I0 h2 g; L谢谢您的鼓励和祝福！学习了您的帖子，受益很深，我们的路线确实很类似，作为病人家属，也有过同样的心路历程…今天和医生谈了，我们可能还是会再尝试靶向药，希望有效。

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