镇痛有道—关于癌痛二三事--讲座记录

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本帖最后由菜鸡于 2023-11-18 20:38 编辑

镇痛有道—关于癌痛二三事

主讲人：何志勇

1. 癌痛定义（范围）：

由肿瘤本身直接引起，如转移、压迫神经、颅脑转移等；或者肿瘤治疗手段所引起，如输液造成静脉炎，骨头截肢后的疼痛，开胸手术后的慢性疼痛（胸壁持久的疼痛、麻痛、刀割痛），胸腔灌注后的黏连疼痛，都属于癌痛。

2. 癌痛治疗原则：

不要仅仅止痛，而忽视治疗

重视止痛，对病人生存质量及整体生存时间都有帮助

对大剂量止痛药的使用，注意各种药的相互作用，以及成瘾风险。对止痛药引起的各种并发症共同管理

多学科团队参与 MDT

病人、家属与医生共同参与

3. 对疼痛的评估

4. 病人、家属应该重视癌痛的管理，“坚强忍痛”不可取！！！

5. 很多患者因为图方便，或者对阿片用药的恐惧，会选择自己去药店买非处方止痛药，如对乙酰氨基酚，但是对乙酰氨基酚这种药品在达到剂量峰值后，不能增加止痛效果，但是副作用累加。对于肝肾正常的人，每日最高4g，最多使用1-2周，长期使用可能造成肝脏损害。而对于患者而言，每日最高剂量要控制在3g以下。同时，也要尽量慎用或避免对阿片药物-乙酰氨基酚复方制剂的使用（例如氨酚曲马多、泰勒宁等）

6. 非甾体抗炎药：肝肾功能异常、胃肠道损伤、心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病的患者，应当慎用非甾体类抗炎药。同时，FDA警告，非甾体抗炎药会增加心脏病发作或中风的风险。

7. 疼痛用药要首选口服用药，血药浓度稳定，不容易成瘾。如果口服有困难，可以采取静脉、直肠、皮下、鞘内等方式给药。口服止痛药物是基础，介入手段是有效补充。

8. 忍受疼痛没有任何医疗益处！没有必要忍受疼痛！有了疼痛一定要告诉自己的医生！

绝大多数病人通过正确合理的口服用药都可以得到很好的止痛效果。

对癌痛用药的副作用同样需要关注和及时干预。

9. 问：什么时候可以考虑镇痛泵？使用镇痛泵也会发生便秘、眩晕的副作用吗？需要考虑哪些方面？

答：疼痛控制不理想、口服困难、阿片大剂量，终末期患者出汗多，贴剂效果不好，可以考虑介入手段。做该种介入手段对身体素质没有过高要求。因为鞘内用药少，用药剂量低，可以降低副作用。但是需要患者学习居家管理，并且做之前要考虑经济成本，以及后期定期去医院护理的难易程度和经济成本。泵中可以放非甾体药、阿片等药品。

10.介入手段控制疼痛的时机：

1）疼痛可能通过神经阻滞（例如胰腺、上腹部疼痛可以进行腹腔神经丛阻滞、下腹部疼痛可以进行上腹下神经丛阻滞，肋间神经阻滞）得到缓解。

2）未能达到充分镇痛，和/或存在不可耐受的不良反应（可能通过鞘内给药、神经阻滞、脊髓刺激或破坏性神经外科手术来处理）

3）希望避免或限制阿片类药物的全身给药

11.常用介入手段：

1）局部灌注（需要输液泵）

a) 硬膜外---易于放置，需要使用外置导管/泵，用于输注阿片类药物、局部麻醉药、可乐定；适用于急性术后疼痛；使用超过数天或数周，容易导管移位或者感染。

b) 鞘内---输液泵易于内置，用于输注阿片类药物、局部麻醉药、可乐定和齐考诺肽；置入的输液泵价格昂贵，再装填药物需要技术专业知识（因此需要考虑自己的经济能力，以及术后，特别是外地患者，后期维护成本，老家医院是否可以胜任？是否可以每次都跑外地护理、调整剂量或加药？）

c) 局部神经丛---用于输注局部麻醉药进行单个肢体麻醉，使用超过数天或数周，容易导管移位或者感染。

2）骨病变的经皮椎体成形术和/或骨水泥成形术。

3）神经损毁疗法用于定位准确的疼痛综合征（更常使用椎管内镇痛药）

头颈部：通常与感觉和/或运动缺陷相关的周围神经阻滞

上肢：臂丛神经松解术

脊神经背根进入区（DREZ）损毁术

胸壁：硬膜外或鞘内、肋间或背根神经节神经松解术

上腹痛（内脏痛）：腹腔神经丛阻滞、胸腔内脏神经切除术

盆腔痛：上腹下神经丛阻滞

直肠/回音疼痛：鞘内神经松解术、脊髓中线切开术、上腹下神经丛阻滞或神经节阻滞

单侧疼综合征：脊髓前侧柱切断术

考虑鞘内腰/骶（L/S）苯酚阻滞

4）神经刺激疗法用于癌症相关症状（即周围神经病变、神经痛、复杂区域疼痛综合征）

5）骨病灶的经皮消融技术

12.如果安装镇痛泵还是无法很好控制疼痛，那么要对疼痛重新评估，看是否要合并使用其他手段，骨水泥？放疗？

13.对于病人口中的“不舒服”，一定要再明确说明，部位、病因、具体感受、基础疾病、目前用药名称及剂量等，每种情况对应的处理方式都不一样。

14.问：用白蛋白紫杉醇后，发生腰腿痛，吃非甾体药物之后控制不好，但是脂质体紫杉醇使用却没有症状，什么原因？

答：白蛋白紫杉醇副作用多是外周神经损害，麻木、蚁走感腰腿痛的副作用不多。腰腿痛的原因很多，需要排查，坐骨神经导致？腰肌劳损？突然症状缓解也有可能凑巧。因此多种原因都有可能，需要对症状综合评估。

15.问：肠梗阻疾病史，骨转移，不吃阿片止痛药就全身疼痛，吃了阿片止痛药就便秘再次引发肠梗阻，怎么办？

答：这种情况可以尝试鞘内镇痛泵，可以降低吗啡剂量，副作用减小。对疼痛评估，部位，是否有局部放疗的条件？是否有压迫到神经根？患者应当与骨科等科室医生咨询，综合判断。

16.问：胸膜转移导致的神经病理性疼痛，吃普瑞巴林导致头晕、嗜睡副作用，可以换加巴喷丁吗？

答：可以换成加巴喷丁，可能有缓解。另外判断是否有介入机会，神经损毁或者阻断方式。同时需要重视原发肿瘤及全身治疗。

17.问：病人60岁，纵膈鳞癌，左侧淋巴结转移，对左侧淋巴结做了放疗，但是最近觉得左侧淋巴结到左脖子左后肩有疼痛，吃了西乐葆，后面改成泰勒宁，泰勒宁从最开始一天三次，一次一粒，改为每次两粒，但是目前疼痛未缓解，现在改成奥施康定，想问初始计量？如果从最低剂量起用，中间出现疼痛是否可以吃西乐葆？患者心里排斥吃止痛药，要如何沟通？

答：1）对疼痛的诊断和评估要做好，首先排查疼痛的原因，和放疗有关？疼痛部位是否有转移？信息不完整。

2） 如果疼痛已经超过5分，没必要从非甾体或弱阿片开始使用，可以直接使用强阿片药物。

3）阿片药物的使用剂量需要进行滴定，奥施康定使用期间出现爆发痛，可以使用吗啡即释片，短效吗啡片的用量和使用时间、用后缓解程度，都应当做好记录，需要根据该记录调整后续用药。

4）家属及医生应当给患者做好心理辅导，为患者树立正确的抗癌信念及科学用药知识，同时对于患者的疼痛，也需要积极寻找病因并结合全身治疗予以处理。