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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑 + `( P* h% e T! B! |# `
& f* U i) x$ K' F今天是中国医师节,论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历,看完你会发现:医生的修炼,不只是技术的精进,更应该是仁心的淬炼……
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, Z4 H+ v6 a. E% R急诊时肾破裂的病人
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我的行医之路还算比较顺畅,因为胆子小,做事谨慎,极少出现意外及医疗纠纷。 ' ~& y* \7 E) a6 [
但是七年前,遇到过一件让人挺后怕的事儿。 $ F( z$ A* @- w. a2 ~- [2 v/ W8 Y
有一天夜里我出急诊,遇到了一个肾破裂的病人。 6 o( u" C' x0 w: W0 X
病人40多岁,男性,半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。
% x9 t6 K' @! Y0 g' W+ d剧烈腰痛+持续性肉眼血尿,送来急诊CT一扫,诊断明确:右肾破裂+肾周积血。
. ~" D) t$ a( a( \( l0 s4 ^. P9 G/ J正常情况下,肾脏外面有一层肾被膜,被膜外还有一层脂肪,还有肌肉、皮肤层的保护,是不容易破裂的。 2 K& m% D8 Q" @3 T3 S. a- m
但这个病人的不寻常之处就在于:他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤,而是肾错构瘤(学名:肾血管平滑肌脂肪瘤),也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。 . I0 A: ^# {, @# J- a
肾错构瘤本身并不致命,它短期内一般不会快速增大,没有侵袭性故不会转移,小于4cm且不影响肾功能的,定期观察就行。
/ f# S _, d3 h! S4 N3 r但如果瘤体很大,比如超过4cm(实际临床中,如果没有破裂风险且肾功能正常,根据患者情况可以放宽至7cm);或者瘤子位置不好,比如长在肾脏的外侧,如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的,会导致大出血从而危及生命。
0 C( P# D# U: D# g; i- V病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg,典型的失血性休克,所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。 ' ?3 |- z A' Q6 T8 ?2 N
手术前其实还有很多文字工作要做的,从病历书写、授权委托书,到手术知情同意书,大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的,主刀医生让我一切从简,找家属把知情同意书签了就赶紧上台,病历什么的术后再补。 9 W5 D+ e- n$ V! L! J4 b+ g5 P
我知道主刀医生的意思,病人已经接近休克,此时治病救人是第一位的。
; Q! h0 {/ [: m0 ^- ^$ e但我不知道当时是怎么想的,或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事,或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业,总之我在趁病人推进手术室之前,让他把手术同意书、授权书、自费同意书(交通意外医保不报销)和病历确认书都签了。 - y4 P: `$ I* `" W1 x. H% c& J
担心病人迷迷糊糊说话不算数,我又拉着家属进行文字讲解,并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚,我已经完全了解并同意”这样的话。 % ~2 h+ [4 z" \/ S
等我忙完这些事,刷好手上台,主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了,见我姗姗来迟一脸不高兴,让他独自忙这么久。 0 b* U- I H# S
手术很顺利,病人恢复也很顺利,不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。
/ _. q* c* ` i1 j: r人生在世,反转的事情太多。 也就过了两天吧,病人家属找上门来了。
" \# l4 O2 O4 N1 H6 n! g4 }! f病人肾破裂的原因是交通事故,交警认定快递小哥全责,所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿,两手一摊,要钱没有,要命也不给……
' s5 W6 @7 o Q5 |6 P# J% P- N于是家属找到医院,问能不能把病历改成病人自己摔破的,让医保付了得了。 4 ^% B9 m2 l* |9 H* i
且不说这特么是赤裸裸的骗保,我一旦这么做了,就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历,就丢失了,我极有可能也面临牢狱之灾。 ; d% v/ Z+ c5 l6 o
我很明确地拒绝了。
& ?8 ?' A$ S! z x8 C为此,家属还跟我一番吵闹,最后医院医保办出面说明利害,家属这才罢休。
, i/ d2 Q7 ]9 O5 B7 r8 d* y, a但我隐隐觉得,事情并没有这么简单就能解决。 ! y; c+ Q! Y# l+ m# o
果不其然,一周后,不知是有高人指点,还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易,家属又来了,这次改了口,说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了?年纪轻轻少一个肾可怎么活?让我们赔他肾,不多不少50万。 5 A& D9 ~0 ?* D A; M# Z* h
我问为啥要赔50万呢?家属说:我们问过身边的熟人了,黑市上一个肾就是五十万。 / S" C6 g3 j5 L
心里一万只草泥马奔腾而过。 # x/ |) S% O. B( F
且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半,也不说病人的肾蒂(包含肾动、静脉,肾盂,淋巴管、神经)受损严重需要切肾,就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条,而我们就是救他性命的人…… . y3 f' ?: r' |$ K9 A1 M8 p$ J
然而所有这些,在金钱面前,都不值一文。 * z, ? H" b& Y
好在,我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字,并且都有病人和家属的大名,签字时间也是术前而非术后补签,而且签字的地方是在护士站。 : `4 L4 G, h4 ^) G' J# N
那里监控密布,一切都看得清。 8 v6 O0 f# r7 Z$ L5 Q3 Q. N! k
所以尽管麻烦找上门,但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚,文书漂漂亮亮、签字工工整整,一切明明白白,无论怎么搞,也咬不到我们身上来。再闹,直接怼回去。
5 }" m Z {; m1 r家属不甘心,把七大姑八大姨也拉了过来壮气势,而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来,坚决不惯着。 . Q) e2 H& w! G) j7 b; f
骄傲一下:论文书的重要性。
! H: _3 K$ r, ^& L2 y看着全副武装的战士,家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道,后面半年复查也没有再来,不知道是不好意思还是不想来。 ! V* G# I# m$ ]" G0 ^# q: ~, F0 f
但可以肯定的一点,在他眼里,又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生,完全不记得当初谁救过他的命。 4 i: L( X( ?' i* S( o# Z7 m
主刀医生也挺好,借着这个机会,请全科人员出去high了一圈。 0 D9 K" T, }4 u2 _" X$ O
其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢,就是觉得恶心,忙前忙后不说谢谢的大有大有人在,但倒打一耙着实让人心寒。
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外科和内科术业有专攻
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最近师母(泌尿外科主任的爱人)胃部不适,需要做个胃镜。
9 B' J" o4 q" K+ U9 Q& J0 ~* q* T 于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。 9 W8 ?0 J+ ~9 a: f. o7 D
胃镜通过幽门来到十二指肠,消化主任说:“前面都没问题,来,我们往下看看她的乳头怎么样?”
5 o8 _4 L3 h2 ]/ A: L6 i- {主任大惊失色,“为啥要看她乳头?” # l' _2 M, h4 Y# X5 W
消化主任瞥了一眼,幽幽说道:“你去规培吧,我要看十二指肠乳头。”
" M0 D- E8 `% |7 ?: A9 b2 |& x& b( r我听闻此事后,笑出狗叫声。 2 G' P& r" A9 C. Q& T
为什么要讲这个故事呢? 1 ^; w5 [" m: G* J
昨天看微信,在论坛某个群里看到这样一条消息。
% w7 }- a0 C$ `. O0 m病友A的母亲肺腺癌,最近膝盖疼,想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道:“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗?”
; Q& c7 ~. v1 E$ D& b6 V! O我说:“大概率看不出来。”
% X. t. U5 k: @2 G然后病友B说:“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧?” / {# P( l+ f0 \9 u/ r, `" z% p# K
但是,真没那个能力,除非他搞肿瘤之前干过骨科。
' t. \9 D h) ?& F, }) o6 g2 E说一个去年发生的事儿。
! c# A; Q* n) A% [3 i0 M# T内分泌一兄弟来我们这里切包皮,因为是院内职工,我就在换药室给他做了,半小时搞定。但需要一周后再来一次,观察伤口恢复情况+拆线。
f' w5 N7 |& M# Z8 V) }他打电话说,懒得来了(我们医院内科楼和外科楼不在一起),决定自己在办公室解决。
( T6 `& Q" D# X+ {$ I/ G* A- ]/ }三甲医院嘛,各种拆线工具还是有的,很快,就找好了换药包,剪刀,准备拆线。 1 ^1 b+ g" B3 n+ a/ x1 H4 a! B
图片来源:摄图网 G9 v! M T8 y# `
找来帮忙的同事踌躇了一会儿,发现——不会拆。
: ?, C$ w$ Z' B6 D0 ~7 z于是就是刚切了包皮这兄弟:“怎么拆啊?”
. h$ `/ ]5 E. Q' T! H6 ~ g帮忙切包皮兄弟也愣住了:“我不知道啊。”
q7 P+ g/ m) T: o两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。
0 I' W3 l/ U0 J# a时间紧迫,找来全科室男同胞,集思广益,但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科,大家挠头的挠头,查百度的查百度,还有拿着剪子XJB比划的,但就是没人敢下手。 |- [* u1 C6 u
最后电话打到我这里来。
- M/ N A& j q* a说实话,我听到这事儿也是一脸懵逼:“你们就那么拎起来,剪刀一剪不就完事儿了吗?” + ?. d3 b6 Z5 B1 T+ v/ q7 L
听到我的暴怒声,那边讪讪地挂了电话。一个小时后,跟我汇报说:拆除成功。 ( e( I0 e6 X0 D, W
口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。 1 Y1 f6 l$ }" m3 i+ D
我无言以对。
! n! o) f" K% |; P9 Y& ]# X过了几天,包皮兄弟又跑过来了,说:“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗?怎么伤口裂开了?”
' x9 B/ e. }% x; `( y1 Z, ^按说不至于啊,我曾经一上午做过八个包皮手术,这点技术还是有的,不可能开裂啊。 ; L8 V4 E4 @4 d, L$ W+ K, _, q' `
忽然灵光一闪,我想到一个问题,说道:“你几天拆的线?”
' r9 a9 m e7 s/ z" Z“四天啊!怎么了?”
6 J1 U* I, F. M- h: I“我不是让你一周后再拆线吗?算了,以后千万别说我给你做的手术就行了。” ) \+ M& i( B# R
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水?因为前几天收到某外科的会诊单,会诊内容是 % u Z+ J2 R* ~7 A; E: M: [8 U
——指导拆线。
, n) V% K V6 A* ]7 v& w- h也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙:你们都给我好好把导尿练熟了,别等参加工作了,导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊,名义是会诊,但其实就是忽悠我去导尿。
6 X. ?* c% |: ^% z4 F但是,外科医生面对内科疾病,往往也是懵逼的。 & T; R: Y. R: y% X/ D3 D5 S
科里一位刚参加工作不久的同事值夜班,打电话给心内科急会诊,说患者有室性心律失常。 ; v" d5 A& |1 f) x& @
心内科值班医生着急忙慌赶到现场,问之何种病情。
; i3 r: w1 Z# C; G5 f( S" z同事说:“28岁女性,动态心电图提示室性早搏。”
& R$ c: s1 H! J9 H心内科医生打开24h动态心电图报告,24小时一共三个早博。
5 D4 R4 c) A; Y/ o6 }8 A" J“卧槽,你上学时没在心内科实习过吗?我这屁滚尿流跑到你这里,室性早搏也比她多。” $ M$ B4 c9 ]; ^4 t: o& A5 t
小爱科普 * h, i! C* |6 h! }/ d! A q& S
室性早搏是一种很常见的心律失常,这种24小时只有个位数发作的,基本没有什么临床意义,也会存在于正常人。
, G z/ A: S! F! S4 @2 b/ Y所以,别再说隔行如隔山了,简直就是隔了一个太平洋好吗?
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; @( S- _# g4 X. q为了病人医生要会“认怂” + e* F" ^& u/ z7 T% _7 f
9 R* l1 u6 C1 \. ]有一次,跟上级主任出手术。
1 Z" N8 W* b) a病人肾癌,肿瘤位于肾脏中部,有血管包绕,不好做肾部分切除,加上病人年龄较大,考虑肾癌根治术。 " a* Q+ t! E. n: P7 y2 _
这个手术很简单,技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以,在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。
6 Y6 a) O+ n. I9 V0 \% ]5 h% S- X逐层切开皮肤及皮下,去除腹膜外脂肪,剪开肾周筋膜,游离肾脏,定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时,我摸了一下肾蒂周围,发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结,性质未知。术前检查没有发现,片子上也确实看不出来,在肾蒂血管丛中隐藏着。
. V x0 s* j* d* u3 ^商量过后,决定先切肾脏,再处理淋巴结。 9 f) ~+ P" ~) T8 F' d0 l& @
肾脏切除很顺利,前后也就十几分钟。 1 r; j9 P2 I1 L3 P& B" T
接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着,实在很难暴露,但是如果不切除,一旦这个淋巴结是恶性的,那这台手术就算是白做了。
9 y" X W7 Q/ y2 U a只能先游离着看看,关键是,肾蒂这个部位,太特么重要了,那些隐藏的管道一个也伤不得,都是要命的管道,肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等,简直就是死亡三角。 5 d6 K$ K' J: O; W
时间一点点过去,这个小淋巴实在是棘手,不能再这么耗着了。于是,上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说,你去看看马教授在不在手术间,如果在,看看能不能过来帮个忙;如果没在,打电话给他,让他来救个急。 $ k: T# d3 r, f J' t5 v; ~
巡回护士答应着就出去了,大概过了十分钟就回来了,后面果然跟着马教授。 5 n% a, I4 V% y5 n8 Z2 C& P
今天并不是马教授手术日,所以他是被护士长从门诊薅来的。
9 \9 }; V8 ]$ |9 T马教授边走边问,怎么回事?上级主任让出一块地方,把那个淋巴结指给马教授看。 $ h* w3 ~: x m; z3 o
马教授看完以后,说了句好,就去洗手了。 9 L4 w) q% R7 |8 q9 F
穿手术服上台,上级主任已经让出了主刀的位置,站到旁边替换我的位置给马教授当助手。 / t1 b0 a- e0 q- o3 e5 ?
马教授平时喜欢说笑,摸了一下小淋巴,说:“这小玩意还能作啥妖?” 7 D) y! Q3 p/ q1 d
可做着做着,就不再说话了,脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎,看似一番云淡风轻的操作,五分钟后,那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。 7 U: M3 k% ]4 R4 ]# X4 q
“这小玩意还挺讨厌,好了,剩下你们自己来吧。”
: Y" Y. ?5 z' C2 x# J上级主任说着谢谢马教授,那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。 5 S% t: q1 t! b
图片来源:摄图网
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+ `8 h$ i) t& b) o死亡是一件必修的课程 9 h; J7 a) v9 m! g, p
( q( x7 n. s, |$ Q说来惭愧。 * R2 w- k( [. }
我们从小就被告诉,许愿时要说万事如意、梦想成真;但从来没人教我们,如果努力了,还是事与愿违,我们该如何面对。 1 \0 |, e2 F% n$ A7 _# n: P
就像没人教我们,如何面对死亡一样。
0 S; f" z$ K3 S) J- h. ^所以我们只能在一次次的经历中吸取经验,在一次次的失败中吸取教训,在一次次死亡中领会活着的含义。 9 G% ?- x( n$ y* `) n
只是有的人走了出来,有的人可能会纠结一生。 : P5 o, V" E c% O( {( q
如果以四年为单位来计算,过去四年可能是我长这么大最难熬的四年,也是我成长最多的四年。 ( Q- M/ J/ a8 [: l6 O9 P& ~8 X
生活赐予我们一场惊慌失措,关关难过关关过。悲喜自渡,夜夜难熬夜夜熬。
) ]( _! r% g0 \- F余华老师说过:在夜深人静的时候,把心掏出来,自己缝缝补补,然后睡一觉醒来,又是信心百倍。
$ W* D l! m' r. L. C所以学会接纳当下,似乎也是一场必修课。
5 u3 P9 i. e; L接纳不意味着懈怠,更不意味着遗忘,而是从过往的种种积淀力量,从不放弃在荆棘中蓬勃生长。
& P& _3 \* s6 x3 a/ ]8 p) U然后,在低谷中,在阵痛期过后,等候一个柳暗花明。 $ t) l; _& |- [. x
图片来源:摄图网
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