单免K药变为免疫加化疗如何选择用药？培美还是铂类？

【问题】
因为肺部病灶增大，且k药入脑效果不好，现在大夫建议我们加一种化疗药物进行联合治疗，但是不知道是铂类好还是培美或者其他药物好？大夫推荐我们加铂类，我查了一些资料发现铂类的副作用比较大所以有些担心，特来请教一下各位老师，十分感谢

【初始情况】
$ f" J( x- M; ^) d" {2 M% e# Q& F我父亲2月确诊肺腺癌伴脑转，1月发现脑部一个3cm病灶，2月末第一次伽玛刀，术中发现脑部新增一个1cm病灶，因此第一次伽玛刀清除了脑部两个病灶。
因为tps>90%，从3月初起进行了k药治疗，到现在一共治疗了8次。

【检查情况】
8 _1 T9 v' y0 S+ V2 h0 P, c* v% L1⃣️k药单免2次后：肺部由41x30mm变为了35x15mm。
/ Y" a1 G$ s* V* Q脑部新发现一个不到1cm的转移灶伴水肿。
2⃣️k药单免5次后：肺部由35x15mm变为了32x16mm。
, }' _/ K& m9 v. R脑部转移灶略微增大，直径小于1.5cm，伴水肿。
2 D4 W7 d  {, f+ L5 O) C+ U! M+ B3⃣️在k药单免7次后，我们7月进行了第二次伽玛刀手术，清除了脑部一个病灶。
4⃣️k药单免8次后：肺部由32x16mm变为了40x19mm。
脑部待复查。

5 n7 x  U* h& s6 t; u  N【病人基础情况】
2021  出现有手抖动。
2023-01-29 流口水，胸部CT：左肺上叶占位，考虑恶性可能性大，双肺多发实性小结节，纵膈多发淋巴结肿大，考虑转移可能性大。
2023-02-01 颈椎MR报告示：颈椎退行性改变，C2-3、C3-4、C5-6、C6-7椎间盘突出，并椎管狭窄。
0 t$ V; O. c7 i% n2023-02-02 胸部CT平扫报告示：左肺上叶占位，考虑恶性可能大；纵隔多发肿大淋巴结，考虑转移可能大；心包积液。
2023-02-03 头颅MR平扫+增强报告示：考虑右侧顶叶皮髓质交界处转移瘤；桥脑陈旧性脑梗。
0 ^+ V0 W/ V- G$ v) f2023-02-05 颈部超声见甲状腺多发结节，TI-RAD3。
2023-02-06 家属述近期有头晕症状，复阅其他医院脑核磁见有病灶、脑水肿，故给予输注甘露醇，输注后症状缓解。
4 c+ \2 }% U1 o" F2023-02-09 骨扫描报告示：双侧上颌骨、下颌骨左侧骨盐代谢旺盛灶，考虑为良性病变可能大。
' k: e2 B+ e9 Z+ u! i6 g5 `; W2023-02-10 CT引导下穿刺，病理结果：（左肺上叶占位*2）穿刺：腺癌。医院基因检侧（合作机构经查可能为泛生子或者南京世和基因）（左肺上叶）未见有基因突变（EGFR,KRAS,BRAF,NRAS,PIK3CA,HER2，ALK,ROS1，RET,MET）。免疫组化结果 PD-L1(22C3)(TPS=90%),PD-L1(22C3)阳性对照(+),PD-L1(22C3)阴性对照(－)。
' X. u1 I3 _4 H2023-02-15 胸部CT：左肺上叶尖后段肿块，考虑周围型肺癌，累及邻近胸膜可能。左肺上叶陈旧病变。双肺多发微小结节，追查。纵隔、左肺门多发肿大淋巴结，考虑转移。左侧胸膜略增厚，左侧少量胸水，追查。
2023-02-16 腹部CT：肝S7/8模糊低密度灶，不典型血管瘤与转移待鉴别，建议MRI或密切追查明确。余肝右叶模糊低密度灶，转移与囊肿待鉴别，密切追查。肝S2富血供占位，血管瘤。
2023-02-18 肿瘤标志物：CA125 165.60U/ml。
( \/ s" {1 m" K' N2023-02-27 北京天坛医院接受脑伽马刀治疗，近期有头晕。
) Z1 p6 u6 `( c0 Z4 K8 ?2023-03-13 复查。
2023-03-13 行第一周期单药帕博利珠单抗免疫治疗。
* U9 @& _/ \. r2 J# A" {$ X2023-3-29 门诊，家属诉近几日体位改变时右侧腹部疼痛。
2023-03-30 最近右侧腰部疼痛，复诊。
2023-4-10复查 44日行第2周期帕博利珠单抗治疗。腰部疼痛两天后结束，
2023-4-19 家属代诊，2023.4.18胸CT：左肺上叶见类结节灶，恶性可能大。双肺上叶微小结节灶。左肺点状钙化灶。左肺上叶少许条索灶。
纵隔内见稍大淋巴结，部分融合。左侧叶间裂增厚。甲状腺右叶小结节。肝实质见异常强化结节。天坛医院4月3日查脑核磁见脑部新发转移结节。朝阳西院胸CT4.17胸CT见 左肺原发灶及纵隔淋巴结较我院2月份缩小，考虑治疗有效。甲亢，无明显症状。内分泌科建议定期监测。
$ C: v- L( N) x$ |7 }2023-04-20 复诊开住院证。
2023-05-08 开住院单，复查。肿标下降。
2023-05-29 复查。开住院单，开检查。
0 b& Z* [* Q6 X% l+ l$ X! e2023-05-22天坛医院头MR报告示：右顶叶异常强化灶，与2023-04-03MIR比较，略增大。无头痛头晕，天坛医院放疗科建议密切观察。
6 n# I- e* {- O1 v! g3 v0 P5 H$ m2023-05-15 甲功异常。一般情况可。
2023-6-19 患者2023-6-7行第五周期治疗：帕博利珠单抗。患者2023-6-16对增强CT造影剂过敏。咨询。
# A, |; \9 n& F7 J, ~- l+ ^) L, a, U2023-7-10本院头部增强MRI：右侧顶叶强化结节，考虑转移，伴灶周水肿。副鼻窦炎。咨询。
0 }) y6 p0 c- x1 e) I: G2023-7-19给予第7周期免疫治疗，具体：帕博利珠单抗 200mg dl ivgtt o21d。
2023-8-2 开佳院单，开检查单。
2023-8-22 胸部CT示：左肺上叶癌疗后，较前增大。左肺上叶陈旧病变。双肺多发微小结节同前，追查。纵隔、左肺门多发肿大淋巴结部分略增大，考虑转移。左侧胸膜略增厚同前，追查。
1 S$ f4 s' ^! a2 v- d8 N2023-8-23 患者于2023-7-27天坛医院行伽马刀。2023-8-9给予第8周期免疫治疗，具体：帕博利珠单抗。咨询。
既往史：吸烟30年，20支/天，戒烟1月余，否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病，曾经患有肺结核，后治愈。否认药物过敏示。
家族史：无肿瘤家族史。
, i3 l3 O% j  ?  P9 F6 u. ]9 F
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k药已经耐药，再用建议换成pdl1试试，另外布拉格免疫治疗模式也可以试试
  e* i. j3 h- b$ i初次化疗身体允许还是加铂类效果更好，二线一般不推荐加铂类

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建议可以联合培美曲赛＋贝伐单抗，再加上pd1的药物进行看看，还有最初的基因检测报告的截图，免应答的截图也看一下

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一句肺部病灶增大并不能说清楚是否免疫耐药，到底增大了多少？即使到了进展的幅度，也需要最少两个周期免疫治疗再次确认。。。。还要评估是否属于寡进展范围，确实的话，对局部寡进展部位加入一定剂量的放疗，然后继续免疫用药。。。

申医生 发表于 2023-08-25 22:22
! l& r# I, D* Qk药已经耐药，再用建议换成pdl1试试，另外布拉格免疫治疗模式也可以试试
& x# q5 }/ M  @$ O初次化疗身体允许还是加铂类效果更好，二线一般不推荐加铂类

% `6 c% P4 f" `; B免疫治疗期间要是普通肺炎一般应该咋处理啊，可以使用抗生素吗？

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经纬 发表于 2023-09-04 13:10
免疫治疗期间要是普通肺炎一般应该咋处理啊，可以使用抗生素吗？

- J* P( r% t8 Y; }2 j2 c) }2 a0 r普通细菌性肺炎只能用抗生素，时间长了会降低免疫治疗效果

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申医生 发表于 2023-09-04 14:28
普通细菌性肺炎只能用抗生素，时间长了会降低免疫治疗效果

短期用一段时间影响不会很大吧？

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经纬 发表于 2023-09-05 12:52
0 }8 u% _7 s: Y5 F! ^3 }* x短期用一段时间影响不会很大吧？

抗生素影响免疫治疗疗效，主要通过破坏人的肠道菌群去实现，所以尽可能选择对肠道菌群影响比较小的低等级抗生素。

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申医生 发表于 2023-09-05 17:38
5 b, g7 H* e- @抗生素影响免疫治疗疗效，主要通过破坏人的肠道菌群去实现，所以尽可能选择对肠道菌群影响比较小的低等级抗生素。

等级低的抗生素主要有哪些啊？

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