少见类型肾细胞癌的临床特征及预后
本帖最后由 虎光着 于 2018-8-10 17:33 编辑【摘要】 目的 探讨透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌以外的少见类型肾细胞癌的临床特征 及预后。 方法 回顾性分析 ２００２年 １ 月至 ２０１４ 年 １２ 月就诊于北京大学第一医院泌尿外科的 ５２ 例 少见类型肾细胞癌患者的资料，包括集合管癌 １２ 例，Ｘｐ１１． ２ 易位／ ＴＦＥ３基因融合相关性肾细胞癌 ５ 例，黏液小管状和梭形细胞癌 ５ 例，未分类癌 ３０ 例。 患者男性 ２５ 例，女性 ２７ 例，平均年龄（５２±１７） 岁。 肿瘤位于右肾 ２７ 例，位于左肾 ２５ 例。 肿瘤最大径 １． ５～ ２１． ０ ｃｍ，平均（６． ５±３． ９） ｃｍ。 统计患者 基本信息、肿瘤大小、肿瘤病理分型、Ｆｕｈｒｍａｎ 分级、ＴＮＭ 分期等资料，并采用 Ｋａｐｌａｎ⁃Ｍｅｉｅｒ 曲线对少见类型肾细胞癌的预后进行分析。 结果 １８ 例发现淋巴结转移，９ 例发现远处转移。 泌尿系统超声、 腹部 ＣＴ 增强扫描为主要影像学诊断手段，但无一例于术前确诊，均依靠手术或穿刺获得标本进行病理学确诊。 术后平均随访 ６５ 个月，平均生存时间（３４±２３）个月。 少见类型肾细胞癌患者的 １、３、５ 年总体生存率分别为 ７３％、５９％、５４％。 结论 少见类型肾癌临床表现与透明细胞癌类似，影像学改变 有助于术前定性诊断，手术为主要治疗方式。
近年来，肾细胞癌发病率呈逐年上升趋势，我国 男性肾细胞癌发病率每年上升 ７． ６％ ［１］ 。 ２００４ 年 ＷＨＯ 公布了新的肾细胞癌分类和诊断标准，将肾细胞癌根据组织学特点分为透明细胞型、多房囊性、乳 头状型、嫌色细胞型、集合管癌、肾髓质癌、Ｘｐ１１． ２ 易位／ ＴＦＥ 基因融合相关性肾细胞癌、黏液小管状和 梭形细胞癌、未分类癌等［２］；２０１２ 年国际泌尿病理 协会在此基础上新增了管状囊性肾细胞癌、遗传性 平滑肌瘤病相关肾细胞癌等 ５ 种新的肾细胞癌病理 类型。 肾透明细胞癌、多房囊性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌４种占肾细胞癌的 ９０％以上，集 合管癌、Ｘｐ１１． ２ 易位／ ＴＦＥ 基因融合相关性肾细胞 癌、黏液小管状和梭形细胞癌、未分类癌等相对少 见，定义为少见类型肾细胞癌，其临床病理特征及预后尚不明确。 我们通过总结我中心诊治的少见类型 肾细胞癌的临床病理特征，以期为临床医师制定临 床决策提供参考。
资料与方法一、 研究对象 本研究回顾性分析 ２００２ 年 １ 月至 ２０１４ 年 １２ 月就诊于我院泌尿外科的肾细胞癌患者资料。 纳入标准：（１）通过手术或穿刺获取标本，病理学诊断为肾透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌以外类型 的肾细胞癌；（２）手术方式为开放或腹腔镜肾根治 性切除术或肾部分切除术。 ２００２ 年 １ 月至 ２０１４ 年１２ 月我院泌尿外科共收治诊断为肾细胞癌的患者 ４ ６３９ 例，其中少见类型肾细胞癌 ５２ 例，占 １． １２％。 包括集合管癌 １２ 例，Ｘｐ１１． ２ 易位／ＴＦＥ３ 基因融合 相关性肾细胞癌 ５ 例，黏液小管状和梭形细胞癌 ５ 例，未分类癌 ３０ 例（表 １）。 患者男性 ２５ 例，女性 ２７ 例，平均年龄（５２±１７）岁。 肿瘤位于右肾 ２７ 例， 位于左肾 ２５ 例。 肿瘤最大径 １． ５ ～ ２１． ０ ｃｍ，平均 （６． ５±３． ９）ｃｍ。 术后病理学诊断均根据 ＷＨＯ 肾肿 瘤病理分型及 ２０１２ 国际泌尿病理协会温哥华肾肿 瘤专家共识做出。
二、 统计学方法 采用 ＳＰＳＳ ２２． ０统计学软件对数据进行分析， 采用 Ｋａｐｌａｎ⁃Ｍｅｉｅｒ 曲线计算生存率。 结 果 一、临床表现 集合管癌 １２ 例患者中，表现为血尿 ５ 例，腰痛 ２ 例，腹部包块１ 例，发热 １ 例，无症状３ 例。Ｘｐ１１． ２ 易位／ ＴＦＥ 基因融合相关性肾细胞癌 ５ 例患者中，表 现为腰痛 １ 例，无症状 ４ 例。 黏液小管状及梭形细胞癌 ５ 例患者中，表现为血尿 ２ 例，无症状 ３ 例。 未 分类癌 ３０ 例患者中，表现为血尿 ４ 例，腰痛 ９ 例，乏 力 １ 例，无症状 １６ 例。
三、 影像学表现 ５２ 例少见类型肾细胞癌患者术前均接受泌尿 系统超声及腹部 ＣＴ 增强扫描。
１．集合管癌：超声表现为低回声（９ 例） 或囊实 性（３ 例）肿物，内部回声不均。 ＣＴ 平扫肿瘤密度高 于肾皮质和肾髓质，增强扫描肿瘤不均匀轻度强化，其中 ６ 例侵犯肾盂肾盏。 ９ 例考虑为肾细胞癌，１ 例 诊断为肾结核，１ 例诊断为多房囊性肾细胞癌，１ 例 诊断为肾盂癌。
２．Ｘｐ１１． ２ 易位／ ＴＦＥ 基因融合相关性肾细胞 癌：超声表现为低回声（２ 例）、高回声（１ 例）或囊实 性（２ 例）肿物，边界清晰，内部回声不均，可见血流信号。 ＣＴ 增强扫描表现为不均匀强化结节，边界清 楚，其中 ３ 例可见钙化。 ３ 例诊断为肾细胞癌，１ 例 考虑为囊性肾细胞癌，１ 例考虑为乏脂肪性血管平 滑肌脂肪瘤。
３．黏液小管和梭形细胞癌：超声表现为低回声 肿物，回声不均匀。 ＣＴ 表现为低血供肾肿瘤，通常 表现为软组织密度肿物，密度不均，增强扫描不均匀 轻度强化，延迟期明显强化，较难与乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌鉴别。 ４ 例诊断为肾细胞癌，无一例 考虑为黏液小管状及梭形细胞癌，１ 例诊断为嗜酸 细胞瘤。
４．未分类癌：超声表现为低回声（２１ 例）或囊实 性（９ 例）肿物，内部回声不均。 ＣＴ 表现为实性或囊 实性肿物，增强扫描不均匀轻中度强化。 ２３ 例诊断为肾细胞癌，１ 例考虑嫌色细胞癌，１ 例考虑乳头状 肾细胞癌，３ 例囊性肾细胞癌，２ 例平滑肌肉瘤。
三、病理学表现及分期 少见类型肾细胞癌的镜下病理学表现见表 ２。
Ｆｕｈｒｍａｎ 分 级 Ｇ１、 Ｇ２、 Ｇ３、 Ｇ４ 分 别 为 ４、 １７、 １９、 １２ 例。出血、坏死、囊性变分别有４、１８、４ 例。 集合 管癌及未分类癌 Ｆｕｈｒｍａｎ 分级较高，Ｘｐ１１． ２ 易位／ ＴＦＥ３ 基因融合相关性肾细胞癌及黏液小管和梭形 细胞癌 Ｆｕｈｒｍａｎ分级相对较低。 ＴＮＭ 分期情况见表 ３。
Ｔ１期 １７ 例，Ｔ２ 期 ７ 例， Ｔ３ 期 ２１ 例，Ｔ４ 期 ７ 例。 １８ 例发现淋巴结转移，９ 例 发现远处转移。集合管癌及未分类癌Ｔ分期较高且容易发生远处转移。
四、预后情况 术后平均随访６５ 个月，平均生存时间（３４±２３） 个月。 少见类型肾细胞癌患者的 １、３、５ 年总体生存 率分别为 ７３％、５９％、５４％。Ｋａｐｌａｎ⁃Ｍｅｉｅｒ曲线显示， 集合管癌预后与黏液小管状和梭形细胞癌有明显差 异（Ｐ ＝ ０． ０２１，图 １）。
讨 论 根据已有文献报道，肾集合管癌多见于男性，平均发病年龄为 ６３ 岁，肿瘤体积较大，多位于肾髓质， 密度不均匀，呈浸润性生长，多侵犯肾盂肾盏，ＣＴ 增 强扫描呈轻度强化， 难与其他类型肾细胞癌鉴 别［３］。 初诊时肿瘤分期较晚， ≥ Ｔ３ 期的肿瘤占 ３３％，常合并淋巴结转移（１５％）及远处转移（２８％）； 其预后不良，早期诊断、手术切除和全身治疗可能延长患者生存时间［４］ 。 Ｍａｙ 等［５］ 研究发现，集合管癌 预后与美国麻醉师协会评分（３ ～ ４ 分）、肿瘤最大径 （＞７ ｃｍ）、Ｆｕｈｒｍａｎ 分级（Ｇ３⁃４）、区域淋巴结转移、远处转移相关。 我们的研究结果与其不尽相同， ２００２ 年 １ 月至 ２０１４ 年 １２ 月我院泌尿外科共收治肾 细胞癌患者 ４ ６３９ 例，其中肾集合管癌 １２例，仅占 ０． ２６％，远 小 于 文 献 报 道 的 ２％； 平 均 发 病 年 龄 ６１． ３ 岁，男女比例大致相等，与文献［３］的报道亦不 一致。 患者初诊时肿瘤临床分期Ｔ３⁃４期 ８ 例，３ 例 有淋巴结转移，２ 例有远处转移，提示肾集合管癌较 早出现淋巴及远处转移，就诊时分期已经较晚。 １ 年、５ 年生存率为 ７５％、２１％。 手术治疗为肾集合管癌的主要治疗方法，术后放化疗、免疫治疗及靶向 治疗等辅助治疗的疗效，目前尚无统一定论。 术后 化疗方案的效果均来源于个案报道，并无统一大规 模研究确证。 有部分研究结果证实，靶向治疗可延长术后转移患者的生存时间［６］ 。
Ｘｐ１１．２ 易位／ ＴＦＥ 基因融合相关性肾细胞癌在 ２００４ 年 ＷＨＯ 肾脏肿瘤分类中首次被列为一种单独 类型肾细胞癌。 这种病理亚型由 Ｘｐ１１． ２ 染色体易位引起 ＴＦＥ３ 基因融合导致，其中 ＰＲＣＣ⁃ＴＦＥ３ 融合 型肾细胞癌和 ＡＳＰＬ⁃ＴＦＥ３ 融合型肾细胞癌最常 见［７⁃８］ 。 Ｘｐ１１．２ 易位／ ＴＦＥ３ 基因融合相关性肾细胞 癌发 病 率 很 低， 但 约 １ ／ ３ 的 先 天 性 肾 细 胞 癌 为 Ｘｐ１１． ２ 易位。 最近的研究结果显示，其在成人、儿童的发病率分别为 ０． ９％、５４％ ［９⁃１０］ 。 本病年轻患者 Ｆｕｈｒｍａｎ 分级和 ＴＮＭ 分期更高，预后较差，需及时 治疗并定期随访［１１］ 。 本研究中，Ｘｐ１１．２ 易位／ ＴＦＥ３基因融合相关性肾细胞癌发生率为 ０． １％，全部为 女性，发病年龄 ２２～４７ 岁，ＣＴ 表现为平扫密度不均 匀，肿瘤内部可见出血、坏死，增强扫描轻度强化。腹膜后淋巴结转移及肝、肺转移在 Ｘｐ１１． ２ 易位／ ＴＦＥ３ 基因 融 合 相 关 性 肾 细 胞 癌 中 常 见［１２］ 。 其 Ｆｕｈｒｍａｎ 分级及ＴＮＭ 分期相对较低，本组仅 １ 例患 者因术后肝转移去世。
１９９８ 年，Ｈｅ 等［１３］首先提出黏液小管状及梭形 细胞癌；２００４ 年 ＷＨＯ 在肾肿瘤分类中指出其发病 率较低，发病年龄１７ ～ ８３ 岁，男女比例为 １ ∶ ４ ［２］ 。 ＣＴ 表现为突出肾边界的实性占位，边界清晰，增强 扫描轻度强化，ＣＴ值低于肾实质，肾门及腹膜后通 常无肿大淋巴结［１４］ 。 Ｐａｒｗａｎｉ 等［１５］ 认为黏液小管 状及梭形细胞癌可发生于任何年龄，但以中青年女 性（６１． ４％）较为常见，通常无症状。其预后较好， Ｃｈｅｎ 等［１４］对 ２ 例患者分别进行 ７ 个月和 ２３ 个月的 随访，未发生肿瘤复发及远处转移。 Ｋｕｒｏｄａ 等［１６］报 告 １ 例高级别黏液小管状及梭形细胞癌患者术后４８ 个月因癌性胸腔积液致呼吸功能衰竭死亡。 本 研究中黏液小管状和梭形细胞癌共 ５ 例，男性 ３ 例， 平均发病年龄 ４４ 岁， 平 均 肿 瘤 最 大 径６． ６ ｃｍ， Ｆｈｕｒｍａｎ 分级 Ｇ１⁃２ 级 ４ 例，Ｔ１⁃２ 期 ４ 例，１ 例有淋巴 结转移，无远处转移，全部患者获得 ５ 年生存。
未分类癌指无法归入现有各种类型及肉瘤样成分过度生长而无法辨认的肾细胞癌，占肾肿瘤的 ０． ７０％ ～５． ７０％，其病理形态学及遗传学具有多样 性。 ＣＴ 表现与透明细胞癌类似，密度不均匀，伴有 变性坏 死， 增 强 扫 描 明 显 强 化［１７］ 。 Ｌｏｐｅｚ⁃Ｂｅｌｔｒａｎ等［１８］研究发现，未分类癌平均发病年龄为 ６３ 岁，肿 瘤更大，病理分级及临床分期较高，更容易侵犯肾上 腺及临近组织并发生远处转移。 Ｚｉｓｍａｎ 等［１９］和 Ｋａｒａｋｉｅｗｉｃｚ 等［２０］研究发现，未分类癌与透明细胞癌 相比，肿瘤分期分级更高，且病死率高。 本例研究 中，未分类癌所占比例最高，发生率为 ０．６５％，其淋 巴结转移率为 ４０％，远处转移率为 ２３％，５ 年生存率 为 ５５％。 对于少见类型肾细胞癌，术前泌尿系统超声及 ＣＴ 增强扫描是必要的，但确诊还需依赖病理学检查。 集合管癌及未分类癌分期分级较高，发现时常 合并淋巴结转移及远处转移，预后不佳。 而黏液小 管状及梭形细胞癌和 Ｘｐ１１． ２ 易位／ ＴＦＥ 基因融合 相关性肾细胞癌分级分期较低，远处转移及淋巴结转移
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