时间决定效果！泌尿科医生与您聊聊前列腺癌的“长跑计划”
整理：Tony审核：熊玮教授、鹰版前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，晚期前列腺癌指已扩散到前列腺以外的身体其他部位，这一扩散过程称为转移。晚期前列腺癌通常是一种终身疾病。4月30日，四川省人民医院泌尿外科熊玮教授在科普直播中强调，近年来，随着检测方法的改进和更好的治疗方法出现，可以帮助晚期前列腺癌患者延缓病情，减轻症状，延长寿命。
问：什么是前列腺癌？它有哪些类型，又是如何分类的？
熊玮教授：前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤，就像柚子有“果肉”和”果皮”，前列腺癌90%以上发生在外周带这个"柚子皮"区域。临床上通过直肠指检这种简单无创的检查方法，有经验的专科医生可以触及前列腺外周带的大部分区域，有助于早期发现病变。
从病理类型来看，前列腺癌主要包括腺泡腺癌、导管内癌等，其中腺泡腺癌最为常见。此外还存在一些特殊类型，如神经内分泌肿瘤等。根据2024年国家癌症中心数据，我国前列腺癌发病率为18.61/10万，死亡率6.59/10万，每年新发病例约13万例，死亡病例约4.7万例。与2015年相比，发病率上升了近40%，在男性恶性肿瘤中位居第六位。
前列腺癌可分为早期和晚期。早期前列腺癌局限在前列腺内，生长较缓慢；晚期则已扩散至前列腺外，包括淋巴结、骨骼、肺部、肝脏等部位。值得注意的是，我国很多患者在确诊时已处于晚期阶段。
在病因方面，前列腺癌与遗传、年龄、环境因素、饮食习惯等有关。研究发现，前列腺癌与BRCA1/2基因突变存在一定关联。
前列腺癌被认为是一种雄激素依赖性肿瘤，即雄激素在前列腺癌发生及发展过程中发挥重要作用。雄激素剥夺治疗，英文缩写ADT，也是大家俗称的“去势”治疗，是一类去除体内雄激素或阻止雄激素生成的疗法，包括药物去势和手术去势。“去势”（ADT）是前列腺癌的基础治疗手段，根据肿瘤是否对 “去势”（ADT）敏感，又把前列腺癌分为激素敏感性前列腺癌和去势抵抗性前列腺癌。根据影像学 (CT、骨扫描、PET-CT) 可检测的远处转移，不同的前列腺癌可分为非转移性和转移性。这些分类对指导临床诊疗具有重要意义。
问：患者初诊时处于晚期的比例如何？对于转移性前列腺癌，治疗和预后情况如何？
熊玮教授：在我国临床实践中，约三分之二的前列腺癌患者在初诊时已出现转移。这部分患者通常需要系统性治疗，而非手术治疗。手术主要适用于局限性前列腺癌，即肿瘤仍局限于盆腔或前列腺腺体内的情况。
初诊即发生转移的患者对雄激素剥夺治疗（ADT）通常较为敏感，临床上将其归类为转移性激素敏感性前列腺癌。这类患者的预后确实较局限性前列腺癌患者差。值得注意的是，在转移性患者中，约半数存在远处转移，包括骨骼、肺部、肝脏等部位的转移灶。
对于转移性激素敏感性前列腺癌，系统性治疗是主要手段，包括内分泌治疗和化疗等。随着医学进步和多学科诊疗模式（MDT）的发展，即便是转移性患者，通过规范治疗也有望获得5-10年的疾病控制。因此，患者应保持积极态度，配合系统治疗以获得最佳治疗效果。
问：提到前列腺癌，就绕不开PSA这个指标。什么是PSA？它对疾病的诊断和治疗有什么帮助？
熊玮教授：PSA是前列腺特异性抗原的英文缩写，简单来说，它是前列腺细胞产生的一种特殊蛋白质，正常情况下主要存在于精液中，帮助精子活动。当前列腺出现问题时，比如发生炎症或者肿瘤，这种蛋白质就会出现异常。
PSA检测具有较高的敏感性，是前列腺癌诊断、治疗监测和预后评估的重要指标。在我国，通常将PSA正常值上限设定为4ng/ml。但需要注意，PSA升高并非仅由前列腺癌引起，前列腺炎症、直肠指检、性活动等因素都可能导致PSA水平暂时性升高。
对于50岁以上的男性，建议将PSA检测作为常规筛查项目。当发现PSA升高时，需要由专业医生结合其他检查结果进行综合判断。在治疗过程中，PSA水平的变化趋势对评估治疗效果具有重要意义，医生会根据PSA的变化情况调整治疗方案。对于40岁以下男性出现的PSA升高，更多需要考虑炎症等良性病变的可能性。
问：根据肿瘤是否对雄激素剥夺治疗（ADT）敏感，把前列腺癌分为激素敏感性前列腺癌和去势抵抗性前列腺癌。为什么临床上特别强调要抓住激素敏感性前列腺癌这个关键治疗时期？目前这个阶段的治疗现状如何？
熊玮教授：转移性激素敏感性前列腺癌和转移性去势抵抗性前列腺癌是前列腺癌发展过程中的两个重要阶段，具有不同的临床特点和治疗方案。转移性激素敏感性前列腺癌是指已经发生远处转移但仍对雄激素剥夺治疗（ADT）有效的阶段，这个阶段通常持续12-30个月，之后会进展为去势抵抗阶段。
临床上强调抓住激素敏感性阶段的重要性在于，这是延缓疾病进展、改善患者生存质量和延长生存期的关键治疗窗口。一旦进入去势抵抗阶段，疾病控制将变得更为困难，患者可能出现疼痛、尿路梗阻等症状，生活质量大幅下降。
目前转移性激素敏感性前列腺癌的治疗策略是"强强联合"：以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础，相当于"切断燃料供应"；联合雄激素受体通路抑制剂（ARPI），相当于上了"双重保险"。近年来恩扎卢胺等雄激素受体通路抑制剂（ARPI）联合雄激素剥夺治疗（ADT）已经成为转移性激素敏感性前列腺癌的标准治疗方案。这样的“组合拳”可以显著延长患者的无进展生存期，推迟进入去势抵抗性前列腺癌的时间，延长生存期以及提高生活质量。
问：关于转移性激素敏感性前列腺癌，目前强调以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的综合治疗，都有哪些治疗方案？疗效如何？
熊玮教授：雄激素剥夺治疗（ADT）是晚期转移性前列腺癌患者主要的全身性基础治疗，也是各种新型联合治疗方案的基础，包括手术去势和药物去势，后者临床应用更广泛。以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的两药联合治疗是目前转移性激素敏感性前列腺癌患者的主要治疗方案，与化疗药物或雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的联合使用，总体上改善了患者的生存预后，提高了生活质量。目前常见的联合治疗方案包括：
[*]ADT +多西他赛化疗
[*]ADT +雄激素受体通路抑制剂（ARPI）二联方案
[*]ADT +多西他赛+雄激素受体通路抑制剂（ARPI）三联方案
既往临床研究证实，这些联合治疗方案较传统单一治疗能带来更显著的临床获益，特别是在转移性激素敏感性前列腺癌阶段。医生会根据患者个体化情况，选择最适合的治疗组合。
问：目前国内可及的雄激素受体通路抑制剂（ARPI）有哪些？哪些患者更适合这类治疗？
熊玮教授：过去，转移性激素敏感性前列腺癌治疗的基石是雄激素剥夺治疗（ADT），近年来，随着研究的深入，这类患者的治疗也发生了改变，其中最大的变化就是雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的加入。
雄激素受体通路抑制剂（ARPI），既往也叫新型内分泌治疗，包含雄激素合成抑制剂如阿比特龙，以及第二代雄激素受体抑制剂如恩扎卢胺、达罗他胺、阿帕他胺等。它们的作用机制是通过阻断雄激素与受体的结合，抑制雄激素-受体复合物进入细胞核，从而阻断其与DNA的结合，达到抗雄激素效果。
这类药物与传统的雄激素剥夺治疗（ADT）具有协同作用。雄激素剥夺治疗（ADT）能显著降低血清游离睾酮水平，而雄激素受体通路抑制剂（ARPI）则能进一步阻断残余雄激素的作用。目前国内外各大指南关于转移性激素敏感性前列腺癌初始系统治疗，均推荐雄激素受体通路抑制剂（ARPI）联合雄激素剥夺治疗（ADT）的治疗方案。
问：ADT联合雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的“二联方案”，以及在此基础上再联合化疗的“三联方案”，哪一种治疗效果更好？或者说什么样的患者更适合哪种方案？
熊玮教授：目前对于转移性激素敏感性前列腺癌的治疗，雄激素剥夺治疗（ADT）联合雄激素受体通路抑制剂（ARPI）是主要的初始治疗方案。虽然在此基础上联合化疗形成“三联方案”可能带来额外获益，但这种强化治疗方案并非适用于所有患者。
根据国内外最新指南，“三联方案”主要推荐用于高肿瘤负荷的患者群体。这类患者通常表现为内脏转移或广泛骨转移。在临床决策时，医生需要综合评估多个因素，包括患者的肿瘤负荷、年龄、全身状况以及是否合并心脑血管疾病等基础疾病。
值得注意的是，当前中国指南尚未将“三联方案”纳入转移性激素敏感性前列腺癌的常规推荐。即使在国际指南中，“三联方案”也仅作为特定情况下的选择，且推荐强度相对较弱。因此，在考虑采用“三联方案”时，医生需要与患者进行充分沟通，权衡潜在获益与治疗风险。
问：什么是肿瘤负荷？如何区分高低？在实际临床中，如何根据患者具体情况制定治疗方案的？
熊玮教授：肿瘤负荷是评估前列腺癌严重程度的重要指标。根据中国临床肿瘤学会（CSCO）指南，高肿瘤负荷的定义包括：存在内脏转移（如肝、肺转移），或者有超过4个骨转移灶且至少1个位于脊柱或骨盆之外。这类患者往往需要考虑更积极的治疗方案。
在临床实践中，治疗方案的选择需要考虑多方面因素。除了肿瘤负荷外，还需评估患者的Gleason评分、药物耐受性、年龄以及合并症情况等。不同患者对治疗的反应存在差异，可能出现血压变化、血脂异常或神经系统影响等不良反应。此外，患者的年龄和对预后的期望也会影响治疗决策。
ARCHES研究显示，恩扎卢胺组相较于安慰剂组可显著延长总体人群生存期，且在高、低肿瘤负荷的转移性激素敏感性前列腺癌患者中都可以显著延长生存期。因此雄激素剥夺治疗（ADT）联合恩扎卢胺，是目前转移性激素敏感性前列腺癌高、低肿瘤负荷的全人群均可以获益的治疗方案选择之一。
问：现实中，很多患者未能及时接受规范治疗，或者治疗持续时间不理想。您认为影响患者治疗效果的主要因素有哪些？
熊玮教授：在临床实践中，影响转移性激素敏感性前列腺癌治疗效果的因素主要包括三个方面：
[*]首先是诊断的及时性和准确性。传统的影像学检查如CT、核磁或骨扫描在检测转移灶时敏感性有限，可能导致诊断延迟。随着分子影像学技术的发展，如PSMA PET-CT等更精确的检查手段有助于早期识别高肿瘤负荷患者，但医疗条件和医保覆盖范围可能限制其广泛应用。
[*]其次是药物可及性问题。治疗方案的选择不仅需要考虑指南推荐，还要结合患者的支付能力和医保政策。
[*]最后是个体化因素。老年患者常合并多种基础疾病，包括糖尿病，高血压，肾功能不全，同时使用多种药物，这些都会影响治疗决策。同时，患者对预后的期望值也是重要考量因素。
对于身体状况良好的年轻患者，可以考虑更积极的联合治疗方案，这类患者通常对治疗的耐受性更好，对延长生存期的需求也更强烈。但最终治疗方案需要根据患者具体情况，权衡疗效与安全性后确定。
问：转移性激素敏感性前列腺癌是治疗的关键窗口期，但在实际治疗中，有些患者会因各种原因提前停药。如何帮助患者完成规范治疗？对于想换药的患者，有哪些指标可以帮助判断？
熊玮教授：转移性激素敏感性前列腺癌阶段是影响患者预后的重要阶段，目前也有多种药物可以选择，包括反复提及的雄激素剥夺治疗（ADT）联合雄激素受体通路抑制剂（ARPI）治疗方案，同时临床观察显示，强化治疗后，高肿瘤负荷患者的骨转移灶和内脏转移灶可趋于稳定，有助于维持良好的疾病控制状态。
那么对于部分患者认为的“PSA下降”或者“病灶缩小”就可以停药的观点，这实际上是一个认知误区。前列腺癌细胞具有异质性，即使在治疗有效的情况下，肿瘤内部仍可能存在对雄激素不敏感的细胞亚群。这些细胞会逐渐成为优势群体，最终导致疾病进展为去势抵抗阶段。因此，即使PSA降至极低水平（如<0.008ng/ml）或影像学检查显示病灶消失，也不应自行停药。
规范的治疗管理包括定期监测PSA和血清睾酮水平，建议每3个月进行一次全面评估。患者常常将症状缓解或指标改善等同于治愈，这是不准确的，实际上前列腺癌需要长期系统的治疗和随访。临床医生会通过定期评估治疗效果来决定是否需要调整治疗方案，患者应遵医嘱完成全程治疗，避免自行停药影响疗效。
问：晚期前列腺癌最终会从激素敏感阶段进展为去势抵抗阶段。当患者进入这个阶段时，目前还有哪些治疗选择可以帮助他们？
熊玮教授：当患者从激素敏感性前列腺癌进展至去势抵抗阶段时，治疗选择确实会有所减少。根据当前指南，进入去势抵抗阶段后，主要的治疗药物包括雄激素受体通路抑制剂（ARPI）等。值得注意的是，恩扎卢胺在激素敏感期和去势抵抗期均可使用，如果患者在激素敏感阶段没有选用恩扎卢胺而是使用的其他雄激素受体通路抑制剂（ARPI），那么后续在进入去势抵抗阶段实际上是可以通过恩扎卢胺获益的；此外在去势抵抗阶段，如阿比特龙和恩扎卢胺的序贯治疗，也是非常重要的一种治疗选择。
总而言之，随着疾病进展至去势抵抗阶段，临床医生会根据患者的具体情况，包括之前的用药情况、肿瘤转移的部位以及身体的整体状况，制定个体化的治疗方案。虽然这个阶段的治疗选择相对有限，但通过精准的个体化治疗和多学科团队的协作，很多患者仍然能够获得不错的生活质量和生存时间。
问：前列腺癌患者在饮食、运动、随访等方面可以如何做，以便更好地配合治疗？
熊玮教授：对于确诊前列腺癌的患者来说，日常管理需要特别关注几个方面。首先在饮食上要注意营养均衡，多摄入新鲜蔬果和优质蛋白，同时控制红肉和加工食品的摄入量。运动方面建议选择适合自己身体状况的活动，如散步、太极拳等温和运动，保持适度运动量有助于维持骨骼健康。随访复查是治疗的重要环节，即使没有明显症状也要定期检查PSA和做影像学评估，建议患者建立治疗日记记录用药情况和身体变化。
特别要提醒的是，很多65岁以上的老年患者常合并高血压、糖尿病等慢性病，在用药时要注意药物间的相互作用，比如某些降脂药（如BCRP底物瑞舒伐他汀等）可能与前列腺癌治疗药物产生相互影响，不过研究显示，恩扎卢胺与他汀类药物相互作用信息明确，合用无禁忌。但总而言之，治疗上需要考虑到老年患者的这种基础疾病和合并症，来减少治疗方案对于药物相互作用的影响和药物毒副作用的增加。
结束语
在直播结束之际，熊玮教授还特别强调，前列腺癌的治疗是一个长期过程，需要医患密切配合。患者要保持良好的生活习惯，按时服药复查，有任何不适及时与医生沟通。现在的如ADT联合雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的治疗手段已经能让很多患者获得很好的生活质量，关键是要保持积极心态，配合规范治疗，不要自行调整用药方案。
熊玮 教授四川省人民医院 主任医师、医学博士
四川省人民医院泌尿外科党支部书记、学科主任四川省卫生健康委员会学术技术带头人，四川省学术技术带头人后备人选，麻省总医院移植外科博士后，硕士研究生导师四川省医学会泌尿外科学专业委员会副主任委员四川省医学会男科学专业委员会副主任委员四川省医师协会泌尿外科医师分会副会长四川省医师协会机器人外科医师分会常务委员四川省医师学会移植医师分会委员四川省医学会男科学分会委员四川省医学会泌尿外科分会微创学组委员中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会委员北京科创医学发展基金会泌尿疾病研究和治疗专业委员会常务委员欧洲泌尿外科学会国际会员世界腔道泌尿学会会员《泌尿外科（电子版）》编委
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