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本文作者：广州医科大学附属肿瘤医院李万祯医生 本文来源：医学界肿瘤频道 \5 L' r# f" m: V
在临床中，很多癌症患者确诊后，自己及家属往往会向医生询问“还能活多久”的问题。而医生呢，会根据以往的经验，给出一个大体的生存时间：三年，一年，半年，三个月……患者及家属往往以此为依据，决定继续治疗还是及早准备后事。 ! ^4 K, T& e6 s+ ~" c8 }1 q1 b, u+ n& \
我们还经常在电视剧中看到这样的情景：医生低头沉思，然后对癌症患者的家属说，“你的XX，可能活不了XX个月/年，你们还是计划下他/她的余生吧”，结果患者就如医生所预测的那样，如期走了。
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因此，很多人会觉得医生掐指一算就知道每个癌症患者能活多久了。但是医生真的有导演塑造的形象那么神吗？ : {5 A' b7 M9 m7 k P' c
还有，生活中有“热心”人一听到某某得了XX癌，就拍着胸口说“肯定活不了XX月/年，我有个亲戚也是得了这个癌，就活了XX就走了”，把那个人吓得半死。可是癌症患者能活多久，真的可以这样推算吗？ 0 A5 S$ r2 ^' v/ _6 i
预测癌症患者的生存期 真的科学么？ ' z1 F# |- U: i( x1 S$ O
我们先来看看以下两个病例故事。 : d6 ^0 T; r8 B9 T. m
病例故事一
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刘大妈，是我科主任的老病号，8年前查出乳腺癌伴多处骨转移，肝肺也可疑转移，属于很晚期的癌症了。而且她已经出现了明显癌痛，有时痛得在床上打转，本身也有20年的慢性肾炎，肾功能差，营养状态差。当时，大家认为她最多能熬上半年。
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但是在强效止痛针的护航下，冒着肾衰的危险，她居然完成了整个放化疗，肿瘤明显缩小，肝肺可疑病灶无变化，癌痛明显好转。治疗后，患者感觉重拾新生命，慢慢乐观起来，每天早晨练练八段锦，每周参加一两次癌症患者俱乐部活动。8年来一直坚持内分泌治疗，定期复查，病情稳定。
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刘大妈的生存期远超出我们的预测，也是主任经常拿来鼓励其他病人的抗癌成功病例。
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病例故事二 5 I! [6 d% _! ?9 o) ]( s+ |' q
我也遇到过这样的一个患者。曾叔，患中期鼻咽癌，病灶靠近颅底，一般状态都很好的，平时活蹦乱跳完全看不出他是长癌的，按部就班行放化疗，治疗后复查肿瘤消退得很好。根据我们经验，像这样的患者5年生存率至少60%以上。
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结果万万没有想到，患者治疗后半个月在家吃饭时大力呛咳几下，因鼻咽大出血，抢救不及时而死亡。（原因应该是肿瘤消退后颈内血管暴露明显，遇到异物或压力，极易造成大出血。）这个病例中，曾叔的生存期也仅是3个多月而已，远低于我们的预测。
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像上面这样的病例临床上有不少，当然也有很多癌症患者就如医生所预测的那样，如期地出现病情恶化，最后离去。现在想，医生预测生存期有什么依据？可信吗？是否有意义？
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临床上， 医生是怎样预测生存期的？ 可以说，所有脱离患者实际情况谈生存期的都是耍流氓。 1 ] I+ x. v r9 M, V
临床上，不同癌种的患者生存期差别很大，同一癌种、不同患者的生存期也可存在很大差别。因此，预测患者的生存期必须要根据患者的实际情况才有意义。目前主要根据以下几点：
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患者的肿瘤类型、分期
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癌细胞最大的特点是生长快，不受控制，能转移，其增长速度远远超过人体正常组织，常因压迫、浸润、获取人体正常的营养，很快致人于死地。 @( T! o, \0 `" E3 g. k
癌症的恶性程度与生长组织来源的细胞分化程度有直接关系。分化程度高的肿瘤，癌细胞生长慢因而恶性度低，转移晚；分化程度低的恶性度高，转移早。如肺癌中，小细胞肺癌预后最差，易早期出现脑肝骨等转移，而鳞癌一般生长较慢，转移晚，5年生存率较高。 0 i2 g- N! p: b% u4 s
因此，肿瘤细胞的“好”与“恶”，决定肿瘤的生长速度、转移速度、治疗效果，也决定患者生命里程。另外，分期早的，治疗彻底，预后较好，而分期晚的，治疗多为姑息性，且受侵的器官易出现功能损伤，预后极差，早期发现与晚期发现的预后有天壤之别。
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治疗方式 0 f7 o! M& {- t# ~
要想治愈癌症，首要前提是彻底杀死恶变的肿瘤细胞，因此治疗方式选择是关键。
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在临床上，有不少患者发现患癌后，相信偏方、祖传秘方，或畏惧手术，害怕放化疗，在小诊所或自行胡乱治疗一通，等到病情恶化才到专科医院治疗，无疑延误了治疗，治疗效果当然不理想。 + x2 D+ }) j5 N. U4 Y" D7 \
另外，因为患者本身的一些基础病等，导致不能进行根治性治疗或治疗强度不够，治疗效果也会大打折扣。长什么的癌，不能胜天，但选择什么样的治疗完全取决于患者。
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一般状况、恶病质 2 h! w0 p! I# W1 |7 g; H
每位患者入院时，医生都会对其的一般状况评分（KPS），这也是很多治疗的选择参考指标之一。有大量研究表明，对于晚期恶性肿瘤患者，KPS已被多次证实同生存期有明显相关性，即一般状况越好，生存期越长。 3 J7 ?. T9 C1 g6 Z% n% i
而恶病质，包括呼吸困难、瞻望、乏力、疼痛、衰弱、厌食、焦躁和体重下降等，还包括部分血液学指标（WBC>11×109 /L及Lym％<12％、低外周血ALB、高LDH值等），均可作为评估晚期患者预后的重要独立因素。 # g4 \7 A3 i8 J4 M/ @* c
医生预测患者的生存期， 可不可靠？
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有学者通过整合以上几大因素建立临床生存预测模型，即使是有丰富经验的临床肿瘤学专家进行评估，准确率也会波动在25%-70%。
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因此，有国外专家这样评价预测模型的：“虽然各种预测模型可帮助临床提高预测性，但不能盲目或极端化地理解预测结果。每一名患者都是独特的，我们只能观察而不能决定他（她）们的最终生存时间。” : S7 D4 b4 c% h! M; e
预测生存期真的有意义吗？
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生存期的预测最大的意义在于可以有效避免过度治疗及医疗资源的浪费，同时为医务人员及家属进行医疗决策提供科学依据。
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国外有研究显示，绝大多数患者希望获得比较全面的信息，只有少部分患者希望获得所谓的“好消息”。另一项研究引显示，98％的患者希望医生在传递预测信息时应秉持客观的态度，而全面准确的信息，可以帮助患者及其家属合理安排人生的最后阶段，完成他们未了的心愿或任务，并对即将到来的死亡做好充分的准备。 / A* E" D! A5 Q+ j1 f) E( |
然而，亦有专家认为预测癌症患者的生存期是最不人道的“科学”。毕竟，医生利用一些冷冰冰的数据轻易下判断，即便是背着患者，仅对家属下“判断”，无论是消极的还是积极的，都会影响其原始的结果。 $ K' t# G) ^6 l% j/ W3 Q2 P
有研究表明，90%的癌症病人完全把自己交托给医生，他们的命运就像医生预期的那样：如果医生预期病人还能存活一年，那么大概一年之后死亡就会来临，因为病人相信这一点。 5 C5 |. n. `2 h. U, `$ R/ k9 g& ^
而另外的10%的癌症病人，把希望和生命掌握在自己手里，积极地与疾病作斗争，通过个人努力实现自己的康复。最后，这10%的病人中，6年以后活着的还有90%！ 0 U: a1 [: C3 R: J6 ~" p( }4 q; ]: P
可以看出，很多时候在医患及家属的共同努力下，奇迹是可以创造的。
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和癌症患者及家属谈生存期，是一件非常沉重而矛盾的事。我们不应该反对预测生存期的价值，但也不能放大预测结果准确性。
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有句俗话说，“人可以算命，但不可信命”，同样对于癌症患者来说，被医生被判了“死缓 ”，不应悲伤地等待那一天的到来，否则只会来得更早的。而应抱着“既来之，则安之”的态度，积极配合治疗，时刻自我正面性暗示、自我鼓励，掌握生命仅存的主动权。 7 l3 F$ g. x! X% _- h
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