营养疗法应该成为肿瘤患者的基本治疗-石汉平医生

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本帖最后由营养课堂小助手于 2018-7-2 12:10 编辑

营养疗法应该成为肿瘤患者的基本治疗

石汉平医生
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恶性肿瘤患者营养不良发生率较高，而且贯穿于整个病程。40% ～ 80% 的肿瘤患者存在营养不良，约 20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良，营养不良严重影响患者的治疗反应、生存时间及生活质量［1-2］。因此，营养疗法应该成为肿瘤患者的基本治疗。

1、营养不良的后果

营养不良对肿瘤患者的影响包括细胞、生理及心理三个层次。细胞水平上，营养不良削弱了机体对病原微生物的防御能力，增加了感染风险，延缓了伤口愈合，降低了肠道营养吸收，改变了凝血、肾脏等多系统、器官的功能。生理水平上，营养不良导致呼吸肌、心肌等肌肉及脂肪的丢失，导致内脏器官的萎缩。心理层面上，营养不良引起乏力、冷漠、畏食，进而延长了疾病恢复时间。总之，营养不良降低了患者的生活质量，增加了医疗费用，削弱了治疗效果，增加了并发症的发生，升高了死亡率，缩短了生存时间［3-4］。

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患者预后差& Z% p$ q3 Q0 e0 E
肿瘤患者的体重是否下降是判定预后的重要参数。与静态体重指数(body mass index，BMI)相比，体重的动态变化更有意义。体重下降、营养不良的患者生存时间显著短于体重稳定、营养良好的患者，体重下降、营养不良患者的化疗反应率和体能状态评分均低于体重稳定和营养良好的患者。* n# u9 a" C. [" ~
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6 q1 z) m5 x/ O$ K生活质量低
$ w1 z V; a* y5 x3 _营养不良的肿瘤患者常常因躯体功能障碍、疲乏、疼痛、恶心、呕吐、呼吸困难、食欲丧失等较差的健康状态导致社会活动减少，明显影响其生活质量。研究发现，体重下降患者的生活质量评分明显低于体重无下降者。' t [; w" f' c' S6 f3 I
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c! j) u, g3 s @6 Y" Y; [) W治疗反应差1 ^/ N/ p. Y. n$ n! u
存在营养不良的肿瘤患者常会创口愈合延迟、免疫能力降低［5，6］、T细胞活性抑制，导致患者手术后恢复时间较慢。营养不良患者对放疗、化疗的治疗反应降低，而相关毒性并发症增加。体重下降的肿瘤患者尽管接受初始化疗的剂量较小，但是其相关毒副作用(手足综合征、口疮等)更加频繁、严重，与体重无下降患者相比差异非常显著［7］。
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并发症增多5 d$ a) D6 @% s3 [% Z
与营养状况良好的患者相比，营养不良患者手术后发生肺不张、手术部位感染、菌血症、肺水肿、尿道感染及脓毒症等并发症的发生率明显增加，导致营养不良患者住院时间延长、并存疾病增加、容易出现精神疾病。. L0 ], d, Z) q; o
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死亡率增加/ y y/ l a0 p! E4 F# d1 T* e& @
营养不良的肿瘤患者具有较高的死亡率。消瘦的患者有较差的预后，消瘦的肿瘤患者有更为严重的剂量相关毒性，同时生存期缩短、治疗反应差、生活质量降低和体力状态下降。体重下降与无失败生存率(failure-free survival，FFS)、总生存率(overall survival，OS)、密切相关。初治时患者的体重是独立的预后预测因素，体重不再继续下降的肿瘤患者生存时间更长。
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; i4 E* i0 X% K1 g; O M医疗费用增加$ S! }. E. W5 ]) e* H
养不良的肿瘤患者住院治疗时间延长，住院频次增加，再次入院的可能性升高，就诊次数增多，占用医疗资源增加，从而导致医疗费用增加，患者个人、家庭及国家的经济负担加重。
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2、营养不良的治疗原则

营养不良在恶性肿瘤患者中普遍存在，因此，营养治疗应该成为肿瘤治疗的基础措施和常规手段，并应用于肿瘤患者的全程治疗。

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' p2 X/ W2 o" v7 X6 n对策
' O8 F/ u- m: B: d% Y肿瘤本身是肿瘤患者发生营养不良的罪魁祸首，因此，有效的抗肿瘤治疗是治疗营养不良的首要措施；肿瘤的本质是一种慢性、低度、持续、不可逆的炎症反应［8］，以代谢性适应不良为特征的异常代谢综合征，炎症介质TNF［9］、IL-6［10-11］、IL-1［12-13］及自由基发挥重要作用，所以治疗肿瘤患者的营养不良应该多管齐下，具体包括:抗肿瘤、代谢调节、抑制炎症、抗氧化及营养支持5个对策。$ c/ x, {0 X6 D; ?
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适应证9 q$ V2 ^8 q$ A1 O0 l$ i4 D
无营养不良或无营养风险的肿瘤患者，无需常规营养治疗。对存在营养风险并接受放疗、化疗及手术治疗等任何可能加重营养风险的患者应该进行营养治疗；严重营养不良、胃肠道功能障碍及抗肿瘤治疗过程中引起副反应且预期饮食不足超过一周的患者应给予营养治疗；对存在有营养风险而无进一步抗肿瘤治疗的患者需要制订营养治疗计划或提供饮食指导。
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$ I7 r+ l- D$ L/ V$ j7 \! M体重下降大于20%或经口摄食小于60%经患者主观整体评定法(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)［4］评价为重度营养不良(评分≥9分)非终末期的患者是营养治疗的绝对指征；体重下降10%～19%、PG-SGA评价为中度营养不良(评分4～8分)、经放化疗出现3～4级毒副反应的患者是营养治疗的相对指征。
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临床路径
0 l! f8 N+ ]8 [# J2 |肿瘤患者入院后应该常规进行营养状态评估，以了解患者的营养状况。一个肿瘤患者完整的入院诊断应该包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养疗法临床径路如下:7 L5 o. ^; @3 X U3 T, x

3、小结

肿瘤相关性营养不良是多种因素共同作用的结果，巨大的能量消耗和低效率的能量利用是造成肿瘤患者营养不良的重要原因。炎症介质如IL-1、IL-6、TNF的作用是核心病理生理机制。营养不良的肿瘤患者对放疗、化疗及手术的耐受力下降，对抗肿瘤治疗的反应敏感性降低。营养不良肿瘤患者的并存病及并发症较多，因而医疗花费较高，生存时间较短。因此，肿瘤患者需要营养治疗，营养治疗对肿瘤患者意义重大。营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗措施，防治肿瘤营养不良要多管齐下，确切的抗癌治疗是前提，规范的营养支持是根本，合理的代谢调节是核心，有效的炎症抑制是关键，适度的氧化修饰是基础。