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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑
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, t# v) g/ u, F9 C/ i0 Y. K今天是中国医师节,论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历,看完你会发现:医生的修炼,不只是技术的精进,更应该是仁心的淬炼…… 1 p7 p& I! r- Q
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急诊时肾破裂的病人
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F% P$ M: v/ ~; c2 H我的行医之路还算比较顺畅,因为胆子小,做事谨慎,极少出现意外及医疗纠纷。 " f8 M# w5 g7 P
但是七年前,遇到过一件让人挺后怕的事儿。 9 y+ Z0 C- h- q, P6 v$ s+ H" ]; K
有一天夜里我出急诊,遇到了一个肾破裂的病人。
6 K. R x( P% ]病人40多岁,男性,半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。 ; @ T% b4 J5 d9 a" r7 D
剧烈腰痛+持续性肉眼血尿,送来急诊CT一扫,诊断明确:右肾破裂+肾周积血。 2 |# z- ~9 H4 P8 S2 M
正常情况下,肾脏外面有一层肾被膜,被膜外还有一层脂肪,还有肌肉、皮肤层的保护,是不容易破裂的。 & [( P1 P; r, _: y5 [
但这个病人的不寻常之处就在于:他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤,而是肾错构瘤(学名:肾血管平滑肌脂肪瘤),也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。
. Q3 t3 n0 J+ O0 j, q# r肾错构瘤本身并不致命,它短期内一般不会快速增大,没有侵袭性故不会转移,小于4cm且不影响肾功能的,定期观察就行。
1 s6 o) o: X: k) I8 m' L; T但如果瘤体很大,比如超过4cm(实际临床中,如果没有破裂风险且肾功能正常,根据患者情况可以放宽至7cm);或者瘤子位置不好,比如长在肾脏的外侧,如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的,会导致大出血从而危及生命。
1 g, J/ R6 B4 x' I9 z+ |0 w3 |2 O, Q病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg,典型的失血性休克,所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。 9 c% S& K/ h, d
手术前其实还有很多文字工作要做的,从病历书写、授权委托书,到手术知情同意书,大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的,主刀医生让我一切从简,找家属把知情同意书签了就赶紧上台,病历什么的术后再补。
8 T* _( A' ]! X* _" g1 e$ W1 [我知道主刀医生的意思,病人已经接近休克,此时治病救人是第一位的。 L1 z7 W( G* e2 Q
但我不知道当时是怎么想的,或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事,或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业,总之我在趁病人推进手术室之前,让他把手术同意书、授权书、自费同意书(交通意外医保不报销)和病历确认书都签了。
5 N2 u1 b2 u4 u* J担心病人迷迷糊糊说话不算数,我又拉着家属进行文字讲解,并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚,我已经完全了解并同意”这样的话。
( k8 _- Y) V) M* c9 G. B等我忙完这些事,刷好手上台,主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了,见我姗姗来迟一脸不高兴,让他独自忙这么久。
" `. o' o6 E$ { j- q手术很顺利,病人恢复也很顺利,不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。
?! E% C' C$ ^. O/ ?# K4 Y人生在世,反转的事情太多。 也就过了两天吧,病人家属找上门来了。
5 e, d0 v/ e; W% s% ]& P7 o4 L% p7 ~ A病人肾破裂的原因是交通事故,交警认定快递小哥全责,所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿,两手一摊,要钱没有,要命也不给…… 3 e* a t, O+ {1 s# I% p+ X$ N6 j
于是家属找到医院,问能不能把病历改成病人自己摔破的,让医保付了得了。
& k8 o2 A* _" f) N( o且不说这特么是赤裸裸的骗保,我一旦这么做了,就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历,就丢失了,我极有可能也面临牢狱之灾。
' s# q. ?/ y) R7 u+ {+ S" C0 c我很明确地拒绝了。 . H% q/ y. c# y3 k4 V: f
为此,家属还跟我一番吵闹,最后医院医保办出面说明利害,家属这才罢休。 * r- j+ D; z1 ~
但我隐隐觉得,事情并没有这么简单就能解决。 0 q+ g: r3 f+ L0 x! S$ w3 J# A
果不其然,一周后,不知是有高人指点,还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易,家属又来了,这次改了口,说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了?年纪轻轻少一个肾可怎么活?让我们赔他肾,不多不少50万。 2 W) N! l- t, P# F2 w- z
我问为啥要赔50万呢?家属说:我们问过身边的熟人了,黑市上一个肾就是五十万。 8 j* V4 ]. ]" j' e2 @/ p: f9 a+ R, p" ~5 }
心里一万只草泥马奔腾而过。
! s( i7 n5 Z8 C& H1 M3 p且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半,也不说病人的肾蒂(包含肾动、静脉,肾盂,淋巴管、神经)受损严重需要切肾,就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条,而我们就是救他性命的人…… 1 i6 r2 X, P5 T- T2 G/ L' S! n
然而所有这些,在金钱面前,都不值一文。
7 T5 i- k! Z; i4 O5 V好在,我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字,并且都有病人和家属的大名,签字时间也是术前而非术后补签,而且签字的地方是在护士站。
$ X5 S* |+ i7 K1 G# d/ W8 j那里监控密布,一切都看得清。 ( X5 j( n* t+ L' F# L5 @6 C8 g# u
所以尽管麻烦找上门,但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚,文书漂漂亮亮、签字工工整整,一切明明白白,无论怎么搞,也咬不到我们身上来。再闹,直接怼回去。 2 E k( _. j0 s! j/ y$ o
家属不甘心,把七大姑八大姨也拉了过来壮气势,而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来,坚决不惯着。 3 L! |* w1 t" n8 U7 H3 m
骄傲一下:论文书的重要性。 " S& S2 c4 k2 ~: ^
看着全副武装的战士,家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道,后面半年复查也没有再来,不知道是不好意思还是不想来。
% u, L5 c- R" T% B但可以肯定的一点,在他眼里,又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生,完全不记得当初谁救过他的命。
. G) K6 k( w0 i3 H% B# C- B主刀医生也挺好,借着这个机会,请全科人员出去high了一圈。
' [; g- o# e, I其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢,就是觉得恶心,忙前忙后不说谢谢的大有大有人在,但倒打一耙着实让人心寒。 2 w: g! Y* D0 @/ F+ r; v$ {9 f
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外科和内科术业有专攻 1 m( A" {7 E) T- z
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最近师母(泌尿外科主任的爱人)胃部不适,需要做个胃镜。
; k* |% c+ l1 d# S 于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。
: G8 F; V7 l, d/ f胃镜通过幽门来到十二指肠,消化主任说:“前面都没问题,来,我们往下看看她的乳头怎么样?” 2 J$ f& h+ s! ~+ N" w; b
主任大惊失色,“为啥要看她乳头?” 0 e8 L5 {9 R- C
消化主任瞥了一眼,幽幽说道:“你去规培吧,我要看十二指肠乳头。”
* n& I6 C) D0 {/ Y我听闻此事后,笑出狗叫声。 # k4 j/ y/ ~3 m9 ]2 o
为什么要讲这个故事呢?
8 p" X+ u: r2 A+ [6 Z昨天看微信,在论坛某个群里看到这样一条消息。 - S% r7 v4 P1 m6 Y0 w. ]
病友A的母亲肺腺癌,最近膝盖疼,想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道:“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗?” , e* G: g3 g+ t6 Q- v' j
我说:“大概率看不出来。” ' I/ q( {# t4 z' a5 v
然后病友B说:“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧?” 1 m V: l1 k( B$ {$ J! H# G7 l
但是,真没那个能力,除非他搞肿瘤之前干过骨科。 ( ?9 A( F0 J l+ C& i( R
说一个去年发生的事儿。 1 p ?, Z* c* K9 l' Z3 c- I1 X, Y
内分泌一兄弟来我们这里切包皮,因为是院内职工,我就在换药室给他做了,半小时搞定。但需要一周后再来一次,观察伤口恢复情况+拆线。
* b: |& u( ]0 E% h @4 h他打电话说,懒得来了(我们医院内科楼和外科楼不在一起),决定自己在办公室解决。 ; r- m' q" M8 q/ g
三甲医院嘛,各种拆线工具还是有的,很快,就找好了换药包,剪刀,准备拆线。
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图片来源:摄图网 ( j4 r( K. C" P4 d* Z* ?
找来帮忙的同事踌躇了一会儿,发现——不会拆。
: v7 U3 c0 z8 p2 O/ l于是就是刚切了包皮这兄弟:“怎么拆啊?”
, W/ q3 c% r* e \& u: i帮忙切包皮兄弟也愣住了:“我不知道啊。”
- s! z/ v9 j4 }* y两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。 $ b9 l \+ e2 F8 I0 k
时间紧迫,找来全科室男同胞,集思广益,但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科,大家挠头的挠头,查百度的查百度,还有拿着剪子XJB比划的,但就是没人敢下手。
- {; t6 O1 e! s) ]最后电话打到我这里来。
5 ?4 {7 h2 B, V0 L O5 I说实话,我听到这事儿也是一脸懵逼:“你们就那么拎起来,剪刀一剪不就完事儿了吗?” 9 y# B$ ?4 ^- g4 c% M, t
听到我的暴怒声,那边讪讪地挂了电话。一个小时后,跟我汇报说:拆除成功。
/ C) P/ W1 L+ ~; m0 H) a6 R6 I口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。 - @7 t- O& { h+ O* C0 F z: d; J
我无言以对。 6 U0 C9 ~( D5 b9 p! U, H; i
过了几天,包皮兄弟又跑过来了,说:“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗?怎么伤口裂开了?” ; F9 s2 n( E/ t( u& _: K7 G
按说不至于啊,我曾经一上午做过八个包皮手术,这点技术还是有的,不可能开裂啊。
" x( @# S$ t0 l6 |" F忽然灵光一闪,我想到一个问题,说道:“你几天拆的线?”
7 U( B$ @. k& a8 r6 ?' L“四天啊!怎么了?” 4 \/ L8 y5 I. ~6 h& x% u
“我不是让你一周后再拆线吗?算了,以后千万别说我给你做的手术就行了。” 4 R- b: N7 t# C7 {+ h7 Z
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水?因为前几天收到某外科的会诊单,会诊内容是
L, C; {+ P7 x; |/ S——指导拆线。 9 G( B9 ]0 x9 b6 i5 n) F
也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙:你们都给我好好把导尿练熟了,别等参加工作了,导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊,名义是会诊,但其实就是忽悠我去导尿。 5 M J' j- C T0 q" S
但是,外科医生面对内科疾病,往往也是懵逼的。 * j. ~6 O. j$ l
科里一位刚参加工作不久的同事值夜班,打电话给心内科急会诊,说患者有室性心律失常。
, G b% P4 N5 d心内科值班医生着急忙慌赶到现场,问之何种病情。 3 m! T# L/ C5 X( d0 `
同事说:“28岁女性,动态心电图提示室性早搏。” ! E' ?8 A. A1 A0 z
心内科医生打开24h动态心电图报告,24小时一共三个早博。
& K, s/ k, l, u, S5 H! M- `“卧槽,你上学时没在心内科实习过吗?我这屁滚尿流跑到你这里,室性早搏也比她多。” / I$ {. k" L# s3 Z7 {$ G
小爱科普
5 p) e3 m, D) e) O' Z& B1 v( H室性早搏是一种很常见的心律失常,这种24小时只有个位数发作的,基本没有什么临床意义,也会存在于正常人。 $ |. K* N% R% A. U
所以,别再说隔行如隔山了,简直就是隔了一个太平洋好吗?
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2 p( c5 T% g: ?! N为了病人医生要会“认怂” ; r9 g6 Q% }* T9 ]4 S) w1 p8 C8 U
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有一次,跟上级主任出手术。
! C" A# m* Z" Z1 ]9 V( p( [病人肾癌,肿瘤位于肾脏中部,有血管包绕,不好做肾部分切除,加上病人年龄较大,考虑肾癌根治术。
8 O, Y9 M y8 ?4 m/ y这个手术很简单,技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以,在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。 ) R' h) N' ?/ D$ l/ {
逐层切开皮肤及皮下,去除腹膜外脂肪,剪开肾周筋膜,游离肾脏,定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时,我摸了一下肾蒂周围,发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结,性质未知。术前检查没有发现,片子上也确实看不出来,在肾蒂血管丛中隐藏着。 ! d* i( ?/ t0 p+ _' G# _9 {6 {
商量过后,决定先切肾脏,再处理淋巴结。 8 {. z5 f4 m+ b& v* L; b. K& h- k
肾脏切除很顺利,前后也就十几分钟。 9 f8 E6 h ?1 g+ n% ^
接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着,实在很难暴露,但是如果不切除,一旦这个淋巴结是恶性的,那这台手术就算是白做了。
% E5 s% n0 Z! H( k只能先游离着看看,关键是,肾蒂这个部位,太特么重要了,那些隐藏的管道一个也伤不得,都是要命的管道,肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等,简直就是死亡三角。
' T8 E# x1 x P' q) S: ?/ m5 ?时间一点点过去,这个小淋巴实在是棘手,不能再这么耗着了。于是,上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说,你去看看马教授在不在手术间,如果在,看看能不能过来帮个忙;如果没在,打电话给他,让他来救个急。
# O, ?. `, j& {, @" @: c巡回护士答应着就出去了,大概过了十分钟就回来了,后面果然跟着马教授。 ! h5 V9 F3 v; ~( E( @
今天并不是马教授手术日,所以他是被护士长从门诊薅来的。 - o3 M4 H* t9 _+ F
马教授边走边问,怎么回事?上级主任让出一块地方,把那个淋巴结指给马教授看。
. h6 @; I1 x0 i- ?9 x马教授看完以后,说了句好,就去洗手了。
, o# I8 H) W2 V+ C7 x0 p4 Z( y穿手术服上台,上级主任已经让出了主刀的位置,站到旁边替换我的位置给马教授当助手。 . y4 Y; j ~* G2 ]
马教授平时喜欢说笑,摸了一下小淋巴,说:“这小玩意还能作啥妖?”
- U4 j: f) n. r1 f可做着做着,就不再说话了,脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎,看似一番云淡风轻的操作,五分钟后,那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。 $ S! o0 A+ _$ n7 {0 T$ E P0 |
“这小玩意还挺讨厌,好了,剩下你们自己来吧。”
f9 @( X2 y1 q- D6 ^0 `; m上级主任说着谢谢马教授,那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。
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图片来源:摄图网 7 [! k7 x/ @9 L/ ]) C6 U
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9 r8 K& D ]8 X4 X' g, _; d! g, @死亡是一件必修的课程
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说来惭愧。 % ~; T: `. T" k" i0 b
我们从小就被告诉,许愿时要说万事如意、梦想成真;但从来没人教我们,如果努力了,还是事与愿违,我们该如何面对。 5 }: w0 q! d" l0 q
就像没人教我们,如何面对死亡一样。 1 `# I$ W6 i4 g9 L* j4 F4 J
所以我们只能在一次次的经历中吸取经验,在一次次的失败中吸取教训,在一次次死亡中领会活着的含义。
+ p' d, v2 ^# [$ u只是有的人走了出来,有的人可能会纠结一生。
! p- N; N* \; Y1 I如果以四年为单位来计算,过去四年可能是我长这么大最难熬的四年,也是我成长最多的四年。
6 Y' S! k/ H: l" ~" j+ {生活赐予我们一场惊慌失措,关关难过关关过。悲喜自渡,夜夜难熬夜夜熬。 4 |! l! E& h F# Z9 f2 G& S
余华老师说过:在夜深人静的时候,把心掏出来,自己缝缝补补,然后睡一觉醒来,又是信心百倍。
9 i$ c ]. Z7 K" h5 h5 U0 V所以学会接纳当下,似乎也是一场必修课。 r. ^- {( r8 c& W+ `! U7 T
接纳不意味着懈怠,更不意味着遗忘,而是从过往的种种积淀力量,从不放弃在荆棘中蓬勃生长。 . Q1 ^3 f7 [$ u
然后,在低谷中,在阵痛期过后,等候一个柳暗花明。 3 d# w+ L" Q4 n5 K$ r( L1 K: P/ S' N! u
图片来源:摄图网 " N6 y" ?1 F* o* L- r$ C0 `7 ^
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