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作者：王川 1 b$ i/ g4 Y8 K
乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤之一，占所有女性恶性肿瘤的比例最高，其发生与生活环境、遗传因素、激素等多种因素有关。乳腺癌治疗方法多种多样，内分泌治疗是乳腺癌治疗的重要组成部分。今天，与爱小编和你详细讲讲它。 2 j. P5 }( V8 h+ i& q
内分泌治疗是利用影响乳腺癌细胞内雌激素受体（ER）或孕激素受体（PR）的药物或手段来治疗乳腺癌的一种治疗方式。激素受体阳性的乳腺癌细胞对雌激素和孕激素具有依赖性，这两种激素能促进癌细胞的生长和扩散。因此，内分泌治疗的主要目标是阻断或减少雌激素和孕激素对乳腺癌细胞的影响，从而抑制乳腺癌的生长和扩散。此外，内分泌治疗也适用于转移性乳腺癌的治疗。内分泌治疗的优点是疗效确切、副作用小、治疗费用低廉。 6 Q5 c% Z# j- k$ P+ ~
乳腺癌内分泌治疗选择的原则主要基于乳腺癌的生物学特征、病理分型、临床病情和患者个体化情况等多方面因素考虑。以下是一些常见的选择原则： " S% d: U: h' H. Y5 E, v6 |7 o; A
1.激素受体阳性：首先，乳腺癌内分泌治疗主要适用于激素受体阳性的乳腺癌，因为这种乳腺癌依赖于雌激素或孕激素生长，内分泌治疗可以通过抑制激素水平，从而减缓或停止癌细胞的生长和扩散。 ( ]6 [3 {# m, {+ u
2.年龄和绝经状态：患者的年龄和绝经状态也是内分泌治疗选择的重要因素。对于更年期前的患者，手术切除后通常建议使用卵巢抑制剂（如高剂量的生长抑素释放激素激动剂或卵巢切除术）或联合使用选择性雌激素受体调节剂。而对于更年期后的患者，则通常使用雌激素拮抗剂或AI类药物。 4 A1 Y! |# A6 c" t
3.肿瘤分级和分期：肿瘤的分级和分期也是选择内分泌治疗的重要参考因素。肿瘤分级越高、越晚期，内分泌治疗的效果就越有限，此时通常需要结合其他治疗手段如化疗或靶向治疗。 ' K4 q3 g2 c7 C8 C3 |( \5 S& H
4.既往治疗史：如果患者曾经接受过内分泌治疗，其药物类型和疗效需要在选择内分泌治疗时考虑。如果治疗效果不佳，可以考虑更换药物或加用其他治疗手段。
( C2 n8 [3 u+ R4 p$ h总的来说，乳腺癌内分泌治疗的选择需要考虑患者的病理分型、临床表现、年龄、绝经状态、既往治疗史以及身体状况等多个因素，应根据患者的个体情况制定个性化的治疗方案。内分泌治疗作为治疗乳腺癌的重要手段之一，药物也是非常重要的一环。内分泌治疗药物种类繁多，主要包括抗雌激素、选择性雌激素受体调节剂、SERMs和SERDs等。咱们分别介绍一下： ' s8 T$ l I. |& u
一、选择性雌激素受体调节剂（SERMs） 9 p) _( F e3 h9 b& `3 A
英文：Selective Estrogen Receptor Modulators 3 R( a4 O! V ^/ k
SERMs是一类具有双重作用的药物，可以作为雌激素受体（ER）的激动剂或拮抗剂。在乳腺癌治疗中，SERMs主要作为拮抗剂使用，阻止雌激素与受体结合，从而抑制肿瘤细胞的生长。SERMs的典型代表药物有： . ~+ c) `4 Z5 J6 D7 ^
（1）他莫昔芬（Tamoxifen）
; e* Z* F; N! x药理作用：他莫昔芬主要作用于乳腺癌细胞的雌激素受体，阻止雌激素与受体的结合，从而抑制肿瘤细胞的生长。他莫昔芬需要经过肝酶CYP2D6代谢为其主要代谢产物环烷酰胺，然后才能发挥抗癌作用。一般需要在治疗开始前测定CYP2D6代谢功能，以选择患者的用药方案。
; ?1 ?0 Z. a5 R0 e& i起效时间：治疗初期，可能需要2-3个月的时间才能观察到明显的疗效。 . q- b1 v# V4 M6 Y0 Y
临床应用：他莫昔芬主要用于早期雌激素受体阳性的乳腺癌患者，以及绝经前和绝经后的乳腺癌患者。
3 M9 V4 f: s9 _4 S9 L; S0 s, V. m（2）瑞洛昔芬（Raloxifene） & T7 i4 l Y) ^( `3 N1 G |
药理作用：瑞洛昔芬与雌激素受体结合后，可阻止雌激素诱导的乳腺癌细胞生长。 2 I9 z- |- i. P& A
起效时间：与他莫昔芬类似，瑞洛昔芬的疗效可能需要2-3个月才能观察到。 ) R, H0 f+ O* \' P2 j% D
临床应用：瑞洛昔芬主要用于预防雌激素受体阳性的乳腺癌，尤其是在绝经后女性中。 " N' P; L. X( d/ T/ w
二、芳香酸酯酶抑制剂（AIs） # [7 F. c P6 B9 X( l
英文：Aromatase Inhibitors
$ `4 w$ \$ |& n* @- X) j5 rAIs通过抑制芳香酸酯酶的活性，减少体内雌激素的生成，从而抑制乳腺癌的生长。AIs主要应用于绝经后的乳腺癌患者。根据其结构和作用机制，AIs可分为以下几类： 1 \% w+ p/ D5 h6 m1 e( V
非类固醇型芳香酸酯酶抑制剂
$ x5 X( S# M3 [英文：Non-steroidal Aromatase Inhibitors 5 b. ~/ l0 T+ V+ v& F. _ d
非类固醇型芳香酸酯酶抑制剂通过竞争性地结合芳香酸酯酶活性部位，抑制酶的活性，从而降低雌激素水平。代表药物有：
* T% g2 ?6 R% L+ _, ~+ H(1) 来曲唑（Letrozole） : ?4 ~1 w! Y: b9 r+ Q; R9 X
药理作用：来曲唑抑制芳香酸酯酶活性，降低雌激素生成，抑制肿瘤生长。
' t u# x4 i) p# Y; v; U起效时间：治疗效果通常在开始治疗的2-3个月内开始显现。 2 z O6 _: ?& g+ H& k6 Y( ^
临床应用：来曲唑主要用于绝经后雌激素受体阳性乳腺癌的治疗和辅助治疗。
! U1 T) \1 {# f) y9 J" r(2) 阿那曲唑（Anastrozole） 0 q" y }; ?' p- g9 i7 Q; J
药理作用：阿那曲唑与莱卓群作用机制相似，同样抑制芳香酸酯酶活性，降低雌激素水平。
3 R6 t% O$ y& }- ~起效时间：疗效通常在治疗开始后的2-3个月内显现。
/ e4 j2 L& @* V* J" {$ L: j. y临床应用：阿那曲唑用于绝经后雌激素受体阳性乳腺癌的治疗和辅助治疗。
/ T0 X+ K' n/ t# l0 Y) S: O& ~6 [类固醇型芳香酸酯酶抑制剂 # M/ V _& e' F, m4 B( h
英文：Steroidal Aromatase Inhibitors 0 C, Z2 y3 T9 \( ^4 T& [
类固醇型芳香酸酯酶抑制剂通过与芳香酸酯酶结合，使其失去活性，从而降低雌激素水平。代表药物有：
0 j% L* V4 e( J" b6 A(1) 依西美坦（Exemestane）
3 C$ @( v0 ?1 I! {药理作用：依西美坦与芳香酸酯酶结合后，使其永久失活，降低雌激素生成。 - ^" m, e( {7 j3 U8 V
起效时间：治疗效果通常在开始治疗的2-3个月内开始显现。 u) Z5 J/ U$ p+ Y& r8 A
临床应用：依西美坦主要用于绝经后雌激素受体阳性乳腺癌的治疗和辅助治疗，尤其适用于对非类固醇型芳香酸酯酶抑制剂耐药的患者。 ; J- _- }* {0 {1 M* [$ `
三、孕激素受体拮抗剂（SPRM） 2 a& T+ R6 o, y0 S; U
英文：Selective Progesterone Receptor Modulators + \% Z5 C+ Y/ z* A- p8 U, d( e9 J
SPRM是一类具有孕激素受体调节作用的药物，既可以作为拮抗剂也可以作为激动剂。在乳腺癌治疗中，SPRM主要用于抑制孕激素受体阳性的乳腺癌。代表药物有：
) Y% P& G x& @! A! @（1）代表药物：米非司酮（Mifepristone） " B! g8 X, Y( c6 }
药理作用：米非司酮通过与孕激素受体竞争性结合，阻止孕激素的作用，从而抑制乳腺癌细胞生长。 ) N1 i0 L u3 f) T: ]
起效时间：起效时间通常在2-3个月左右。 + O% a; X' U% V$ X; u
临床应用：米非司酮主要用于孕激素受体阳性的乳腺癌患者，尤其适用于雌激素受体阴性、孕激素受体阳性的患者。
8 O. p; _, p# H/ H+ l% [四、雌激素受体降解剂（SERDs） 5 T1 H; U+ g4 C
英文：Selective Estrogen Receptor Degraders
2 z" B& ^6 U& T( R8 rSERDs通过诱导雌激素受体的降解，达到抑制肿瘤生长的目的。目前已有的SERDs药物主要用于治疗对其他内分泌治疗药物耐药的乳腺癌患者。
. p0 S3 y5 L- v, R7 n- M7 c（1）代表药物：富卫唑醇（Fulvestrant）
, E u+ T: b; ~1 s7 a6 D. l9 m药理作用：富卫唑醇通过与雌激素受体结合，促使受体降解，进而抑制乳腺癌细胞生长。
1 j; r. i/ T( T4 G8 I' @起效时间：起效时间通常在2-3个月左右。 , m0 f# k! [3 V3 i3 ?- p
临床应用：富卫唑醇主要用于对他莫昔芬和芳香酸酯酶抑制剂耐药的晚期雌激素受体阳性乳腺癌患者。 & L! q- C( ^& }5 ^7 K! X& J, I; F
接下来，与爱小编以一个乳腺癌患者就诊的例子来说明乳腺癌内分泌治疗的选择。假设一个50岁的女性患者，最近在体检中发现有一个乳腺肿块，通过乳腺穿刺活检确诊为乳腺癌。根据病理结果，该患者的乳腺癌为ER和PR阳性，HER2阴性。在这种情况下，内分泌治疗是一个很好的治疗选择。医生首先会考虑患者的绝经状态，如果患者已经绝经，则常规内分泌治疗是使用AI或SERM。如果患者尚未绝经，则考虑使用SERD或AI与卵巢功能抑制联合治疗。在这个例子中，考虑到患者已经绝经，医生决定开出一种AI药物，如阿那曲唑。在开始治疗之前，医生会检查患者的肝功能和骨密度，以确定是否适合接受这种药物治疗。医生还会告知患者关于药物的使用方法、副作用和注意事项，如头痛、骨痛、疲劳、热潮红等常见副作用，并建议患者定期随访和检查。在接受治疗期间，患者需要遵循医生的治疗计划，按时服药，并在治疗期间进行定期随访和检查。如果发现药物副作用严重或病情进展，医生可能会考虑更换药物或采取其他治疗方案。 ! A2 l2 u3 l( P& X* H/ v" F
总的来说，乳腺癌内分泌治疗是一个长期而复杂的过程，根据患者的个体化情况，医生选择最适合的药物，并根据患者的情况进行定期监测和调整治疗方案。需要患者和医生共同合作和努力，以确保治疗的有效性和安全性。同时，患者也需要注意自身的生活方式和饮食习惯，保持健康的生活方式，提高自身免疫力和抗癌能力。 / c; G0 X \ R Z5 d1 Y9 v" O4 _( s
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参考文献 [1]National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 8.2022. [2]American Society of Clinical Oncology. ASCO Clinical Practice Guideline Update on Adjuvant Endocrine Therapy for Women with Hormone Receptor–Positive Breast Cancer. J Clin Oncol. 2019;37(5):423-438. [3]Burstein HJ. Systemic therapy for estrogen receptor-positive, HER2-negative breast cancer. N Engl J Med. 2020;383(26):2557-2570. [4]Johnston SRD. Enhancing Endocrine Therapy for Hormone Receptor-Positive Advanced Breast Cancer: Cotargeting Signaling Pathways. J Natl Cancer Inst. 2015;107(5):djv212. 7 T* o( Y# n! E8 _6 v. D8 E- Q: {
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